別記第1号様式(第3条関係)
年　　月　　日
広域振興局長　　　　様
申込者	住所
氏名	
印	
(本人との関係　　　)

助産施設
母子生活支援施設	入所申込書	

児童福祉法	第22条第1項
第23条第1項	の規定による	助産施設
母子生活支援施設	入所について、下記のとおり関係	
書類を添えて申し込みます。	

記

世帯の状況	現住所	　	居住の期間
年月	
	家族	ふりがな
氏名
(個人番号)	続柄	性別	生年月日	職業	収入	入所希望の有無	備考	
		　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
																							
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																							
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																							
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																							
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																							
入所理由	　	
入所希望施設名	　	
出産予定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
生活保護等の状況	有(　　年　　月　　日保護等開始)　　　無	
社会保険加入状況	①健康保険
③共済組合	②国民健康保険
④その他(　)	イ本　　人
ロ扶養家族	
その他参考事項	　	
注　１　この入所申込書には、徴収額を決定するために必要な事項が記載された書類として課税証明書等を添付してください。
　　２　現在の収入状況について、１の書類に記載がない者については、次の書類についても添付してください。
　　　(１)　給与所得者については、現在の勤務先の給与支払証明書
　　　(２)　事業所得者については、収入申告書
　　３　助産施設への入所を希望する者については、住民票の写し及び出産予定日の記載された診断書等を添付してください。
　　４　母子生活支援施設への入所を希望する者については、戸籍謄本及び世帯全員の健康診断書を添付してください。
　　５　生活保護等の状況には、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成６年法律第30号)又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律(平成19年法律第127号)に基づく支援給付の受給状況を含みますので、各該当者については、該当の受給者証を添付してください。
　　６　社会保険加入状況については、各健康保険のいずれか及び本人又は扶養家族の該当項目に○印を付けた上で、世帯全員について、各健康保険への加入状況に関する事項(特別療養費の対象者にあつては、その旨を含む。)が記載され、表示され、又は記録された書類等又はその写しを添付してください。