第20号様式(第20条関係)
個人情報取扱是正申出書
年　月　日　
　　京都府労働委員会会長　様
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　(　　)　　　　
連絡先(上記以外の連絡先がある場合・代理人により請求する場合)　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　(　　)　　　　
代理人の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　個人情報の保護に関する法施行条例(令和4年京都府条例第32号)第5条第1項の規定により、下記のとおり個人情報の取扱いの是正を申し出ます。
記
　	1　是正を求める個人情報の取扱い	　	
	2　是正の申出の趣旨及び理由	(趣旨：どのような是正を求めるかについて記載してください。)

(理由：是正の申出の趣旨を裏付ける根拠について記載してください。)	
　3　本人確認等
　	ア　是正の申出者　　　□本人(イを記載)
　　　　　　　　　　　□法定代理人(ウ及びエを記載)　　□任意代理人(ウ及びオを記載)	
	イ　申出者本人確認書類
　□運転免許証
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所の記載のあるものに限ります。)
　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　※　請求書の送付による請求の場合は、加えて住民票の写し(複写は不可。請求前30日以内に作成されたものに限ります。)を提出してください。	
	ウ　本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
　　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　　□成年被後見人
　　□任意代理人委任者	
	エ　法定代理人が申出する場合は、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　)
　　※　代理人による申出の場合は、代理人であることを証明する書類については、申出前30日以内に作成されたものに限ります。	
	オ　任意代理人が申出する場合は、次の書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　　□委任状　□その他(　　　　　　)
　　※　代理人による申出の場合は、代理人であることを証明する書類については、申出前30日以内に作成されたものに限ります。	

　	　受付時記入欄	担当課等	　	
		受付場所	　	
		受付年月日	　	
		備考