第16号様式(第8条の2関係)
診断書(精神障害者保健福祉手帳用)
フリガナ	　	年　　　　　月　　　　日生(　　　　歳)	
氏名	　		
住所	京都府	
1　病名

(ICDコードは、右の病名と対応するF00からF99まで、G40のいずれかを記載してください。)	(1)主たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　ICDコード(　　　　　　　　　)

(2)従たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　ICDコード(　　　　　　　　　)

(3)身体合併症　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体障害者手帳(有・無、種別　　級)	
2　初診年月日	主たる精神障害の初診年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
診断書作成医療機関の初診年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
3　発病から現在までの病歴及び治療の経過、内容(推定発症年月、発病状況、初発症状、治療の経過、治療内容等を記載してください。)	(推定発病時期　　　　　年　　　　　月頃)

器質性精神障害(認知症を除く。)の場合、発症の原因となつた疾患名とその発症年月
(疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　年　　　　　　月頃)	
4　現在の病状、状態像等
　　(おおむね過去2年間に認められたもの及び今後2年間に予想されるものを含め、該当する項目を○で囲んでください。)	

そう

(1)抑うつ状態	1　思考・運動抑制　　2　易刺激性、興奮　　3　憂うつ気分　　　　　4　その他(　　　　)	
(2)躁状態	1　行為心迫　　　　　2　多弁　　　　　　　3　感情高揚・易刺激性　4　その他(　　　　)	
(3)幻覚妄想状態	1　幻覚　　　　　　　2　妄想　　　　　　　3　その他(　　　　　)	
(4)精神運動興奮及び昏迷の状態	1　興奮　　　　　　　2　昏迷　　　　　　　3　拒絶　　　　　　　　4　その他(　　　　)	
(5)統合失調症等残遺状態	1　自閉　　　　2　感情平板化　　　　3　意欲の減退　　　　4　その他(　　　　)	
(6)情動及び行動の障害	1　爆発性　　　2　暴力・衝動行為　　3　多動　　　　　　　4　食行動の異常
5　チック・汚言　　　　　6　その他(　　　　　)	
(7)不安及び不穏	1　強度の不安・恐怖感　　2　強迫体験　　　　　3　心的外傷に関連する症状
4　解離・転換症状　　　　5　その他(　　　　　)	
(8)てんかん発作等
　(けいれん及び意識障害)	1　てんかん発作※　　　　　発作型(　　　　　　　　　　　　)
2　てんかん以外のけいれん
3　意識障害　　　　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　)	
(9)精神作用物質の乱用及び依存等	1　アルコール　　　2　覚醒剤　　　　　3　有機溶剤　　　　4　その他(　　　　)
ア　乱用　　イ　依存　　ウ　残遺性・遅発性精神病性障害　　エ　その他(　　　　　)
現在の精神作用物質の使用　有・無(不使用の場合、その期間　　　年　　　月から)	
(10)知能・記憶・学習・注意の障害	1　知的障害(精神遅滞)ア　軽度　　イ　中等度
　　　　　　　　　　ウ　重度　療育手帳(有・無、等級等　　　)
2　認知症　　　　　　ア　軽度　　イ　中等度　　ウ　重度
3　その他の記憶障害(　　　　　　　)
4　学習の困難　　　　ア　読み　　イ　書き　　　ウ　算数　　エ　その他(　　　　)
5　遂行機能障害
6　注意障害　　　　　7　その他(　　　　　　　)	
(11)広汎性発達障害関連症状	1　相互的な社会関係の質的障害
2　コミュニケーションのパターンにおける質的障害
3　限定した常同的で反復的な関心と活動
4　その他(　　　　　　)	
(12)その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5　「4　現在の病状、状態像等」の具体的程度、症状、検査所見等	

(検査所見：検査名、検査結果、検査時期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※　てんかん発作の場合は、該当するもの全てを○で囲み、頻度、最終発作を記載してください。
　ア　意識障害はないが、随意運動が失われる発作　　　　頻度(　　　　　　　　　)最終発作(　　年　月　日)
　イ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作　　　頻度(　　　　　　　　　)最終発作(　　年　月　日)
　ウ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作　　　　　　頻度(　　　　　　　　　)最終発作(　　年　月　日)
　エ　意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作　頻度(　　　　　　　　　)最終発作(　　年　月　日)	
6　生活能力の状態
　(保護的環境ではなく、例えばアパート等で単身生活を行つた場合を想定して判断してください。児童では年齢相応の能力と比較の上で判断してください。)
(1)現在の生活環境(該当するもの一つを○で囲んでください。)
　　入院・入所(施設名　　　　　　　　　)　・在宅(ア　単身・イ　家族等と同居)　・その他(　　　　　　　)

(2)日常生活能力の判定(該当するもの一つを○で囲んでください。)
　　ア　適切な食事摂取　　　自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　イ　身辺の清潔保持、規則正しい生活
　　　　　　　　　　　　　　自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　ウ　金銭管理と買物　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　エ　通院と服薬(双方とも不要の場合「不要」に○印)
　　　・要　　　　　　　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　　・不要
　　オ　他人との意思伝達・対人関係
　　　　　　　　　　　　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　カ　身辺の安全保持・危機対応
　　　　　　　　　　　　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　キ　社会的手続や公共施設の利用
　　　　　　　　　　　　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　　ク　趣味・娯楽への関心、文化的社会活動への参加
　　　　　　　　　　　　　　適切にできる　・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない

(3)日常生活能力の程度(該当する記号一つを○で囲んでください。)
　　ア　精神障害を認めるが、日常生活及び社会生活は普通にできる。
　　イ　精神障害を認め、日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。
　　ウ　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。
　　エ　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。
　　オ　精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。	
7　「6　生活能力の状態」の具体的程度、状態等	
8　現在の障害福祉等のサービスの利用状況
　(自立訓練(生活訓練)、共同生活援助(グループホーム)、居宅介護(ホームヘルプ)、就労移行支援、就労継続支援(A型、B型)、その他の障害福祉サービス、訪問指導、生活保護等について記載してください。)	

自立支援医療(精神通院)の申請を同時にする場合は、9から11までについても記載してください。
9　現在の治療内容
(1)投薬内容(自立支援医療(精神通院)の対象となる薬剤名を記載ください。投薬がない場合は投薬なしと記載してください。)
(2)精神療法等(通院精神療法、認知行動療法、集団精神療法、精神科作業療法、てんかん指導等を記載してください。)
(3)精神科デイ・ケア(ショート・ケアを含む。)指示　　有・無
(4)精神科訪問看護指示　　有・無	
10　今後の治療方針及び治療目標	
11　「重度かつ継続」に関する意見(ICDコードF00からF39まで、G40以外の場合、該当するものを○で囲んでください。)
　重度かつ継続　該当する・該当しない
　医師の経歴　　精神保健指定医・3年以上精神医療従事経験あり	
12　備考	
上記のとおり、診断します。
　　　　　年　　　　月　　　　日(「2初診年月日」欄の「主たる精神障害の初診年月日」から6箇月以上経過した日付のものに限ります。)

医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名

所在地・電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名