別記第1号様式(第6条関係)
本人確認情報等開示請求書
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　　　様
本人　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出生の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住民票コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
男女の別　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　
連絡先	　所在地
　電話番号	
(住所と同じ場合は、電話番号のみ記入してください。)　　
法定代理人　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出生の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住民票コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
男女の別　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　
連絡先	　所在地
　電話番号	
(住所と同じ場合は、電話番号のみ記入してください。)　　

　　住民基本台帳法	第30条の32第1項
第30条の44の13において読み替えて準用する同法第30条の32第1項	の規定によ	
り、次のとおり本人確認情報等の開示を請求します。
開示を求めようとする本人確認情報等の種類(請求するものを○で囲んでください。)	(1)　本人確認情報　(2)　附票本人確認情報	

求めようとする開示の方法(該当するものを○で囲んでください。)	(1)　書面の交付　　(2)　書面の郵送　　(3)　閲覧・視聴	
　注　1　請求の際には、本人又は法定代理人であることを確認するために必要な書類(運転免許証、旅券等)の提出又は提示をしてください。
　　　2　法定代理人による請求の場合には、1の書類のほか、戸籍記載事項証明書等の提出又は提示をしてください。
※　本人等の確認	本人　　(1)　運転免許証　(2)　旅券　(3)　その他(　　　　　　　　)
法定代理人　　(1)　運転免許証　(2)　旅券　(3)　その他(　　　　　　　　)
本人と法定代理人との関係　(1)　戸籍記載事項証明書
　　　　　　　　　　　　　(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　受付	　　　　　　年　　月　　日	
※　備考	　	
　備考　※印欄は、記入しないでください。