第5号様式(第10条関係)
本人確認情報等訂正等申出書
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　　　様
本人　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出生の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住民票コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
男女の別　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　
連絡先	　所在地
　電話番号	
(住所と同じ場合は、電話番号のみ記入してください。)　　
法定代理人　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出生の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住民票コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
男女の別　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　
連絡先	　所在地
　電話番号	
(住所と同じ場合は、電話番号のみ記入してください。)　　

　　住民基本台帳法	第30条の35
第30条の44の13において読み替えて準用する同法第30条の35	の規定により、次のとおり本人確認情	
　報等の訂正・追加・削除の申出をします。
　	1　訂正等を申し出る本人確認情報等の種類(該当するものを○で囲んでください。)	(1)　本人確認情報　(2)　附票本人確認情報	
	2　訂正等を申し出る本人確認情報等の内容(訂正等を申し出るものを○で囲んでください。)	本人確認情報	(1)　氏名　(2)　出生の年月日　(3)　男女の別　(4)　住所
(5)　個人番号　　(6)　住民票コード　(7)　付随情報	
		附票本人確認情報	(1)　氏名　(2)　出生の年月日　(3)　男女の別
(4)　住所(国外転出者にあっては、国外転出者である旨)
(5)　住民票コード　(6)　付随情報	
	3　訂正等の内容	訂正の場合	訂正前	　	
			訂正後	　	
		その他の場合	　	
	4　本人確認情報等の開示を受けた年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　注　1　申出の際には、訂正等の内容が事実に合致することを証するものの提出又は提示をしてください。
　　　2　申出の際には、本人又は法定代理人であることを確認するために必要な書類(運転免許証、旅券等)の提出又は提示をしてください。
　　　3　法定代理人による申出の場合には、2の書類のほか、戸籍記載事項証明書等の提出又は提示をしてください。
※　事実に合致することを証する書類	(1)　添付　　(2)　提示
　　　　　　　　　　提示した書類の種類	
※　本人等の確認	本人　　(1)　運転免許証　(2)　旅券　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
法定代理人　　(1)　運転免許証　(2)　旅券　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
本人と法定代理人との関係　(1)　戸籍記載事項証明書　(2)　その他(　　　　　　　　　)	
※　受付	　　　　　　年　　月　　日	
※　備考	　	
　備考　※印欄は、記入しないでください。