第65号の10様式(第57条の17関係)
　	処理事項	審査	調定済印	台帳登載者	
		　	　	　	
　		　					
　		　	申請者	住所
(所在地)	　	
　		年　　月　　日				
京都府府税事務所長	様　　　　　　　		氏名
(名称)	　	
自動車を返還した場合の	還付
納付義務免除	申請書	
年度	年度	税目	自動車税の環境性能割	
納税義務免除
還付	登録番号	　	初度登録年	年	
	車名	　	車台番号	　	
	型式	　	類別区分番号	　	
	定置場
　使用の本拠の位置	　	
を受けようとする自動車	取得年月日	年　　月　　日	返還年月日	年　　月　　日	
	返還した販売会社の名称等	　	
	課税標準額	千円	税額	円	
	還付
納付義務免除	を受けようとする
自動車税の環境性能割の	納付年月日
納期限	年　　月　　日	
	還付
納付義務免除	を受けようとする税額	　	円	
返還した理由	　	
注　この申請書は、自動車税管理事務所に提出してください。