第65号の12様式(第57条の21関係)

自動車税の環境性能割　災害減免申請書

年　　月　　日　

　京都府府税事務所長　様
	
申請者　
(納税義務者)　	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者名	
　　	
	電話番号	　	
災害を受けた年月日	　　　　年　　月　　日	災害の種類	　	
災害を受けた場所	　	
　	被災自動車	代替自動車	
登録番号	京・京都	京・京都	
車台番号	　	　	
納税義務者名	　	　	
定置場
(使用の本拠の位置)	　	　	
初度登録年月	　　　　　　年　　　月	　　　　　　年　　　月	
車名	　	　	
型式	　	　	
自動車の種別	　	　	
用途	　	　	
自家用・事業用の別	　	　	
類別区分番号	　	　	
抹消登録年月日	　　　　年　　月　　日	　	

　※　以下の欄は、記入しないでください。
被災自動車の被災前日の価額
(A)	被災自動車の税率
(B)	(A)×(B)

(C)	代替自動車の自動車税の環境性能割額
(D)	減免額
　(C又はDのいずれか低い額)	
円	％	円	円	円	

添付書類　1　被災自動車が災害を受けたことを証する書類
　　　　　2　被災自動車の抹消登録証明書の写し
　　　　　3　代替自動車の自動車検査証の写し