第1号様式(第1条関係)
二級
木造	　建築士免許申請書(第1面)		

　私は、	二級
木造	建築士の免許を受けたいので、本籍地の記載のある住民票の写しを添え、申請します。	
　私は、下記事項が真実で、かつ、正確であることを誓います。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　京都府知事　　様
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	写真
1　縦4.5cm、横3.5cmの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入してのりで貼り付けてください。
2　貼り付けた写真は免許証に転写されます。	
本籍地
(都道府県名)	　	性別	男□　　女□		
住所	〒
電話　　　　　　　　　　		
試験	建築士試験に合格した年　　　　　　　　　　　　　年		
	合格通知書日付	年　　月　　日　　	合格番号	号　	
登録申請区分	　1　学歴□　　2　学歴＋実務□　3　実務□　　4　建築士法第4条第5項□	
1　学歴により申請する場合のみ記入	学校名	学部名・学科名	入学・卒業(修了)
年月	
	　	　	　　　年　　月入学
　　　年　　月卒業(修了)	
	　	　	　　　年　　月入学
　　　年　　月卒業(修了)	
2　学歴＋実務により申請する場合のみ記入	学校名	学部名・学科名	　　入学・卒業(修了)年月	　建築実務経験期間の合計	
	　	　	　　年　　月入学
　　年　　月卒業(修了)	　　年　　箇月	
	　	　	　　年　　月入学
　　年　　月卒業(修了)		
3　実務により申請する場合のみ記入	建築実務経験期間の合計	年　　箇月	
4　建築士法第4条第5項の規定により申請する場合のみ記入	免許名称	免許者名	免許の年月日	資格認定書の年月日	
	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	

(第2面)

欠格事由	1　拘禁刑以上の刑又は旧刑法の禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。	ある□　　ない□	
	　あるときはその罪及び刑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日	　　年　　月　　日	
	2　建築士法の規定に違反して、又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。	
ある□　　ない□	
	　あるときはその罪及び刑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日	　　年　　月　　日	
	3　建築士法第9条第1項第4号又は第10条第1項の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
　あるときは、その日	ある□　　ない□	
	4　建築士法第10条第1項の規定による業務の停止の処分を受け、その停止の期間中に建築士法第9条第1項第1号の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
　業務の停止の処分を受けたことがあるときは、その停止の期間	　　年　　月　　日	
		ある□　　ない□	
	5　精神の機能の障害により二級建築士又は木造建築士の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。	
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
はい□　　いいえ□	
※審査	　	※合格通知書照合欄	　	
※登録番号	　	※登録年月日	年　　月　　日	※受付番号	　	

注1　	「二級
　木造」	の箇所は、不要の文字を抹消すること。	
　2　数字は算用数字を用い、※印のある欄は記入せず、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けること。
　3　氏名及び住所は、住民票に記載されているとおり正確に記入すること。
　4　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等は、この申請書に添付すること。