第14号様式(第８条関係)

京都府知事　　　　様
病院名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　
措置入院者仮退院許可申請書
　次のとおり仮退院させたいので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第40条の規定により申請します。
	
措置入院者	帰住地	所管保健所	
	氏名	年　　　月　　　日生	
家族等又は現に保護の任に当たつている者	住所		
	氏名	本人との続柄　　　	
病名	　	
精神病床利用状況	許可病床　　　　床　　入院患者　　　　名	
仮退院年月日	年　月　日	仮退院予定期間	年　月　日から年　月　日まで	間	
仮退院期間中の治療計画	　	
症状の概要	　	
予後の見通し	　	
指導方針