第67号様式(第19条関係)

年　　月　　日

就労自立給付金申請書

　　　　広域振興局長　様

申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　													

　　下記のとおり、相違ありませんので、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

　1　保護を必要としなくなつた事由

　2　添付書類

　3　世帯構成員

氏名	性別	生年月日	
　	男　・　女	　　年　　　月　　　日
(　　歳)　　　　　　	
　	男　・　女	　　年　　　月　　　日
(　　歳)　　　　　　	
　	男　・　女	　　年　　　月　　　日
(　　歳)　　　　　　	
　	男　・　女	　　年　　　月　　　日
(　　歳)　　　　　　	

　4　就労自立給付金振込先

　　金融機関名　　　　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　(該当する金融機関の種類に○をしてください。)

　　支店名　　　　　　　　　支店(ゆうちよ銀行を除く。)

　　店名				店(ゆうちよ銀行に限る。)	

　　預金種類　　　□　普通預金　　　□　当座預金　(該当する□にレ印をつけてください。)

　　口座番号								　(右に詰めて記載してください。)	

　　　(カナ)
　　口座名義人　 　　　　　　　　　

　注　1　上記の支店名(ゆうちよ銀行の場合は店名)、口座番号及び口座名義人を確認することができる通帳の写し等の書類を添付してください。
　　　2　この給付金においては、公金受取口座登録制度の適用がありませんので、公金受取口座の登録をしている場合もこの申請書に記載してください。