第70号様式(第21条関係)
年　　月　　日

進学・就職準備給付金申請書

　　　　　　　　広域振興局長　様
申請者　　　　 　　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　
(進学する者又は就職する者)　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　													

　　進学・就職準備給付金の支給について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　1　世帯主の氏名　　　　　　　　　　　　　　

　2　申請者の生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　3　進学・就職先(大学名、会社名等)
　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　進学・就職後の居住先(該当する□にレ印を付けてください。)
　　□　進学・就職前の住居と同じ。
　　□　転居により進学・就職前と異なる住居に居住(居住(予定)地を記載してください。)
　　　　居住(予定)地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　5　就職する場合の申請理由(該当する□にレ印を付けてください。)
　　□　安定した職業に就きおおむね6箇月以上生計を維持することができると見込まれるため
　　□　自営業でおおむね6箇月以上生計を維持することができると見込まれるため
　　□　少額雇用だが、世帯全体の収入ではおおむね6箇月以上生計を維持することができると見込まれるため

　6　関係書類
　　(1)　進学の場合
　　　ア　入学手続に着手していることを確認することができる次のいずれかの書類の写し
　　　　(ア)　入学金を納付したことを証明する書類
　　　　(イ)　入学金延納(入学金を進学後に納付することをいう。)を申請した書類
　　　　(ウ)　入学金等の納付が不要な場合は、進学先に提出する誓約書、進学先が発行する入学手続が完了したことを証明する書類等
　　　イ　進学に伴い転居する場合は、新たに居住する住居の賃貸借契約書等の写し
　　　ウ　その他支給決定に当たり必要な書類

　　(2)　就職の場合
　　　ア　就職する見込みであることを確認することができる次のいずれかの書類の写し
　　　　(ア)　内定通知書、事業主の発行する就職証明書等
　　　　(イ)　申請者が個人事業主として職業に就く場合は、当該個人事業の開業届出書の写し
　　　　(ウ)　その他確実に就職先に就職することを証する書類
　　　イ　就職に伴い転居する場合は、新たに居住する住居の賃貸借契約書等の写し

　7　進学・就職準備給付金振込先(申請者名義の口座に限ります。)
　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　　(該当する金融機関の種類に○をしてください。)

　　　　支店名　　　　　　　　　　　　　　　　支店(ゆうちよ銀行を除く。)

　　　 店名	　	　	　	店(ゆうちよ銀行に限る。)	
　　　　預金種類　　　□　普通預金　　　□　当座預金　(該当する□にレ印を付けてください。)
　　　 口座番号	　	　	　	　	　	　	　	(右に詰めて記載してください。)	
　　　　 (カナ)
　　　　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　
注　1　6の関係書類を申請時に準備することができない場合については、進学する学校の合格通知、賃貸借契約時の見積書の写し等を添付した上で、後日、大学等に入学するまでにこれらの書類を提出してください。
　　2　7に記載した支店名(ゆうちよ銀行の場合は、店名)、口座番号及び口座名義人を確認することができる通帳の写し等の書類を添付してください。
　　3　この給付金においては、公金受取口座登録制度の適用がありませんので、公金受取口座の登録をしている場合もこの申請書に記載してください。