第43号様式(第9条関係)
治療材料券・治療材料費請求明細書
治療材料　　　　地区担当員印　　　　取扱担当者印
生活保護法治療材料券	交付番号	この券の有効期限	年　　　　月　　　　日まで	1　単給
2　併給	広域振興局長	
	受給者氏名　　　　　　　　　(　歳)	男・女	居住地		
	取扱業者	所在地		
	種類	　	金額	　		
	給付方法	購入・貸与(　　月～　　月)・修理(修理方法：　　　　　　　)		

治療材料費請求明細書	種類	数量	単価	金額	摘要	請求者氏名及び住所	
	　	　	円	円	　		
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	計	　	　	　			
	※社保負担(健・日・共)	有・無　　　　割	円			
	※他法負担	有・無　　　　割	円			
	※本人支払額	円			
	差引請求(支払)金額	円			
注　1　本人支払額は、物品納入と同時に徴収してください。
2　治療材料費は、京都府広域振興局に請求してください。
3　治療材料費請求明細書のうち取扱業者が記載する所要経費の金額は、店頭販売価格を記載してください。