第6号様式(第6条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設変更許可申請書
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日	　　年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　号	
変更の内容	一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
	一般廃棄物処理施設の処理能力	変更前	変更後	
		　　m3／日(　　)時間
　　t／日(　　)時間
　　m3／時間
　　t／時間
面積　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　m3	　　m3／日(　　)時間
　　t／日(　　)時間
　　m3／時間
　　t／時間
面積　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　m3	
	△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画	　	
変更の理由	　	
着工予定年月日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	

(第2面)
法定代理人(申請者が法第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

(第3面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。)	
　	発行済株式の総数	株	出資の総額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	保有する株式の数又は出資の金額	住所	
		割合		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考
1　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入してください。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きしてください。
2　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含んだものとしてください。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備に変更がある場合は、変更後の当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス又は排水の処理方法に変更がある場合は、変更後の処理系統図
(3)　排ガス又は排水の量に変更がある場合は、変更後の数値
(4)　排ガスの性状に変更がある場合は、大気汚染防止法第6条第2項に規定するばい煙量若しくはばい煙濃度又はダイオキシン類の濃度に係る変更後の数値
(5)　放流水の水質に変更がある場合は、し尿処理施設の場合は生物化学的酸素要求量、浮遊物質量、大腸菌数等の項目、最終処分場の場合は排水基準を定める省令第1条に規定する排水基準に掲げる項目及びダイオキシン類に係る変更後の数値
3　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。
4　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
5　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」の欄までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付してください。