別記第1号様式(第1条関係)

浴場業許可申請書
年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　様
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	

年　　月　　日生
(個人の場合のみ記載してください。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　下記のとおり公衆浴場法第2条第1項の規定による許可を受けたいので、申請します。
記
公衆浴場の所在地	　	
公衆浴場の名称	　	
公衆浴場の種類	　	
構造又は設備の概要	建物の構造及び規模	造り　　　階建て(延べ床面積　㎡)	
	浴室の天井の高さ	最も高さの低い所　　　m	
	浴室の湯気抜き設備	機械設備(有・無)・天窓(有・無)	
	　	男性用	女性用	
	面積	脱衣室	㎡	㎡	
		浴室	㎡	㎡	
		浴槽	㎡	㎡	
		洗い場	㎡	㎡	
	主浴槽の面積(容積)	㎡(　　m3)	㎡(　　m3)	
	上がり用湯栓の数	個	個	
	上がり用水栓の数	個	個	
	衣類等を保管する設備	個	個	
	履物を保管する設備	個	個	
	入浴者用便所	有・無	有・無	
	湯沸設備の種別	　	
	予備灯火の形式とその個数	　　　　　　　　　　　　　　(　　個)	
使用水の種類	　	
注　次の書類又は図面を添付してください。
(1)　公衆浴場の構造設備の状況を明らかにした書類又は図面
(2)　公衆浴場の周囲350メートルの区域内の状況を明らかにした図面(当該区域内に所在する公衆浴場の所在地及びその所在地までの距離を示したものとする。)
(3)　許可を受けようとする者が営業施設の所有権を有していない場合は、その所有権を有している者の承諾書又は賃貸借契約書の写し
(4)　申請者が法人の場合にあつては、定款又は寄附行為の写し
(5)　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等