別記第1号様式(第1条関係)
興行場営業許可申請書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地		
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	　	
年　　月　　日生
(個人の場合のみ記載してください。)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり興行場法第2条第1項の規定による許可を受けたいので申請します。
記
興行場の所在地	　	
興行場の名称	　	
興行場の種別	　	
構造又は設備の概要	建物の構造及び規模	　　造り　　　　階建て(延べ床面積　　　　　　㎡)	
	観覧場	床面積	延べ　　　　　　　　　　㎡	
		天井の高さ	階数が2以上ある部分で最も高さの低い所	m	その他の部分で最も高さの低い所	m	
		通路の幅	m	椅子の背の間隔	m	
	　	1階	2階	階	計	
	喫煙室	広さ	㎡	㎡	㎡	㎡	
	便所	便器の数	男性用	個	個	個	個	
			女性用	個	個	個	個	
		手洗い設備の数	個	個	個	個	
		床面及び床面から高さ1mまでの内壁材質	　	　	　	　	
　	換気	種類	機械換気設備
(有・無)	給気機(有・無)
排気機(有・無)	空気調和設備
(有・無)	
	設備	換気能力	毎時　　　　　　　　　　　　　　　m3／㎡	
	　	主照明設備	床面から40cmの高さの照度　　　ルクス	
	照明	補助照明設備	有	床面の照度	ルクス	自家発電装置(有・無)
蓄電池(有・無)	・無	
	設備	漸減方式の照明設備	有・無	
　	　	映写中等における床面
の照度	ルクス	
入場定員	人	
衛生
責任者	住所	　	
	氏名	　	
興行期間(臨時に経営する興行場に限る。)	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
注　次の書類又は図面を添付してください。
(1)　興行場の構造設備の状況を明らかにした書類又は図面
(2)　興行場の周囲200メートルの区域内の状況を明らかにした図面
(3)　申請者が法人の場合にあつては、代表者の資格を証する書類及び定款又は寄附行為の写し
(4)　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等