第9号様式(第11条関係)
年　月　日　　

　京都府知事　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　

競争入札参加資格承継申請書

　競争入札参加資格を承継したいので、物品又は役務の調達に係る競争入札の参加資格の審査等に関する要綱第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　1　承継人情報
被承継人の業者番号	継承理由	　	
第　　　　　　　　　　　　　　　　号			
申請区分	　□　通常	　□　　特定調達契約	個人・法人の別	　□　　個人	　□　　法人	
承継人	フリガナ
商号又は名称	　	
	所在地
(主たる事務所又は事業所の所在地)	　	
	電話番号	　	FAX	　	
	代表者の職名	　	
	フリガナ
代表者氏名	　	
	メールアドレス	　	
受任者	フリガナ
支店等の名称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	FAX	　	
	受任者の職名	　	　	
	フリガナ
受任者氏名	　		
	メールアドレス	　	

京都府内にある他の支店等	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
資本金又は総出資額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	総従業員数(常用雇用)
(うち障害者数)	　　　　　　　　　　　人
　　(　　　　　　　　人)	
設立年月日	　　年　　月　　日			
直近の営業年度決算期間	　　年　月　日　～　　年　月　日	
直近の営業年度売上高	　　　　　　　　　　　　　　千円	

業種区分	会社及び個人	□製造業、建設業、運輸業その他の業種(他の業種区分を除く。)	
		□卸売業	□サービス業	
		□小売業	□ゴム製品製造業	
		□ソフトウェア業又は情報処理サービス業	□旅館業	
	組合	□企業組合	□協業組合	
		□事業協同組合、事業協同小組合、協同組合連合会、商工組合、商工組合連合会、商店街振興組合、商店街振興組合連合会	
	その他	□その他	

認証等	環境認証	□ISO14001	□KES	
		□エコアクション21	□エコ京都21	
	地域貢献認証	□障害者雇用推進企業	□「京都モデル」ワーク・ライフ・バランス認証企業	
		□京都わかもの自立応援企業	□消防団協力事業所	
	その他	□ISO9001	□情報セキュリティマネジメントシステム適合性評価認証	
		□プライバシーマーク使用の許諾	　	
グリーン入札登録	　□　あり	　□　なし	地域貢献企業登録	　□　あり	　□　なし	
　注　1　□のある欄は、該当する項目の□にレ印を付けてください。
　　　2　受任者の欄は、契約等の権限を委任する場合に記入してください。
　　　3　業種区分の欄は、主たる業種区分の項目の□にレ印を付けてください。

　2　承継を希望する業務種目
　　別紙のとおり
　注　記の2については、別記第1号様式の別紙を添付してください。