様式第10号(第12条の2関係)
 ※
届出　番号等	署名	 安全運転管理者届出番号	副安全運転管理者届出番号	 
 　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
 	
	　
	　

安全運転管理者等に関する届出書
 　　　　京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日	
 　　　　　1　安全運転管理者を選任、解任
 　　　　　2　副安全運転管理者を選任、解任
 　　　　　3　届出事項(イ、ウ、キ等)を変更	したので届出を	届出者(使用者)
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
 　　　　　　します。		
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあつては所在地、名称及び代表者の氏名)(電話)	
 ア
 　選任年月日	 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	キ　自動車の使用の本拠	名称	　

 イ
 　安全運転管理者等氏名	 (ふりがな)				
	　
		位置	　
	
資格要件	生年月日
(年齢)	 　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　(　　　歳)				
				業種別	1官公署　2公団等　3農業　4林業
5漁業　6鉱業　7建設業　8製造業
9卸売小売業　10不動産業　11金融保険業
12運輸業　13電気ガス業　14通信業
15サービス業　16その他	
	安全運転管理者				
	1運転管理実務2年以上	2運転管理実務1年以上
公安委員会の教習修了	3公安委員会の認定
(年　月　日)				
	副安全運転管理者	ク　使用の本拠における	自動車台数	乗用	貨物	大型特殊	大型二輪	普通二輪	小型特殊	計	
	1運転管理実務1年以上	2運転経験3年以上	3公安委員会の認定
(年　月　日)			バス	普通	軽	大型	中型	準中型	普通	軽						
ウ
職務上の地位
	(役職名)
	1使用者	2課長以上	3係長以上																
		4主任以上	5その他	　
			()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	
エ安全運転管理者等の勤務態様	
1日勤　2隔日　3その他(　　　　　)
																
オ
安全運転管理者等が運転免許をもつている場合	免許の種類	　	自動車台数及び運転者数	運転者数	大型	中型	準中	普通	大特	大型二輪	普通二輪	小特	計	
	免許の
年月日	　
			一種	二種	一種	二種	一種	一種	二種	一種	二種					
	免許証番号又は免許情報記録の番号	　
			()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	
	交付年月日	　
																
	交付公安
委員会名	公安委員会																
カ
安全運転管理者等の経歴	勤務期間	勤務先名	職務上の地位																
	～	　	　	ケ
前安全運転管理者等	解任年月日	 　　　　　　年　　　　月　　　　日
	
	～	　
	　
		氏名	　

	～	　
	　
				
	～	　
	　
		解任理由	 　1死亡　2退職　3転任
 　4解任命令　5その他(　　　　)	
	～	　
	　
				
 コ　既に届出されている安全運転管理者等の氏名
	安全運転管理者	副安全運転管理者	
	氏名	届出番号	氏名	届出番号	氏名	届出番号	氏名	届出番号	
			　	　	　	　	　	　	
	　	　							
			氏名	届出番号	氏名	届出番号	氏名	届出番号	
			　	　	　	　	　	　	
									
備考	　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(記載要領は裏面にあります。)

(裏)
安全運転管理者等に関する届出書の記載要領
 　1　※印欄は記入しないでください。
 　2　記入項目欄は、必要事項を記入してください。
 　3　選択記入を求めている欄は、該当するものを〇で囲んでください。
 　4　選択記入を求めている欄で2以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを〇で囲んでください。
 　5　自動車台数欄及び運転者数欄の(　)は、副安全運転管理者として届け出た場合に、当該副安全運転管理者が直接担当する自動車台数及び運転者数を内数として記入してください。
 　6　自動車台数欄の大型二輪又は普通二輪については、1台を0.5台として換算した台数を記入してください。
 　7　運転者数欄の免許種別は、上位免許を記入してください。
 　8　安全運転管理者等を解任後遅滞なく他の者を安全運転管理者等に選任してこの届出書を提出する場合は、解任した安全運転管理者等の氏名等を前安全運転管理者等欄に記入することによつて、解任届を兼ねることとします。
 　9　業種別は下表により分類してください。	
　	業種別	備考	　	
	 1　官公署	　		
	 2　公団等	公庫、国公私立学校を含む。		
	 3　農業	 果樹、樹園、畜産、園芸、養蚕、農業的サービス業を含む。		
	 4　林業	 育林、製〈しん〉、木炭製造、木材伐出、狩猟業を含む。		
	 5　漁業	 水産養殖業を含む。		
	 6　鉱業	 砂、砂利、玉石採取業を含む。		
	 7　建設業	 管工事業、さく井工事業、設備工事業を含む。		
	 8　製造業	　		
	 9　卸売・小売業	 百貨店、スーパーマーケットを含む。		
	 10　不動産業	 不動産賃貸業を含む。		
	 11　金融・保険業	 銀行、信託、証券業を含む。		
	 12　運輸業	 鉄道、水運、沿海運輸、倉庫業を含む。		
	 13　電気・ガス業	　		
	 14　通信業	 放送業を含む。		
	 15　サービス業	 旅館、広告、各種修理、映画、医療保険、清掃、ニュース供給業、経済、文化、政治、労働、社会福祉団体、各種学校を含む。		
	 16　その他