様式第39号(第24条の16関係)
　	
　	第　　　　　号　　　　
運転経歴証明書交付等申請書
　□　運転経歴証明書の交付　□　運転経歴情報の記録	　	
	京都府公安委員会　殿	年　　月　　日	　	
	フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　月　　日		
	氏名	　				
	電話番号	　		

　　備考　1　申請者は太線の枠で囲んだ箇所のみ記入してください。
　　　　　2　運転経歴証明書の交付等の申請は、申請前5年以内に全部の免許の取消しの申請をし、現にすべての免許を取り消されている方又は免許証又は免許情報記録の更新を受けなかった方(免許が失効する前に取消しの基準に該当している方等を除く。)が対象です。
　　　　　3　運転経歴証明書の更新は必要ありませんが、住所等に変更が生じた場合には届け出て、変更事項の記載を受けてください。
　　　　　4　紛失、記載事項の変更等の場合には再交付申請をすることができます。
この線から下は記載しないこと
《免許証又は免許情報記録の写し》	
(表)	(裏)	
　	申請理由	　　申請取消(同時申請・後日申請)　　・　　失効	　	
	申請取消受理番号	　	申請取消取扱所属	署	取扱者	　		
	申請取消(失効)年月日	年　月　日	経歴証明書等取扱所属	署	取扱者	　		
	運転経歴の内容	生年月日	年　月　日	番号	　		
		交付日	　	照会番号	　		
		住所	　		
		区分	1・2・3　　　　　　		
		取得年月日	免許の種類
(○印のもの)
	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	け引	大二	中二	普二	大特二	け引二		
		二・小・原	年　月　日																		
		その他	年　月　日																		
		第二種	年　月　日		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	写真	　経歴証明書受領欄	交付年月日	年　月　日		
		　(縦　3.0cm×
　横　2.4cm)
撮影正面・上三分身
無帽・無背景		交付時刻	時　分		
			　	交付者印	　		
	　申請取消年月日の確認　　　1　取消通知書　2　試験課のデータ　3　取消年月日