様式第42号(第24条の19関係)
　	
　	
運転経歴証明書返納届

年　　月　　日

京都府公安委員会　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
	住所	　		
	氏名	　		
	番号	　		
	　返納する運転経歴証明書記載の運転免許の種類	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	け引	大二	中二	普二	大特二	け引二		
	返納の理由	□　施行規則第30条の12第1項関係
　1　新たに運転免許を受けたため。
　2　再交付後に紛失等した運転経歴証明書を発見等したため。
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　施行規則第30条の12第2項関係(運転経歴情報の記録)
□　施行規則第30条の12第3項関係(持ち方の変更)		
	取扱所属(課・係)	　	担当者