別記
第1号様式(第3関係)
番　　　　　号　
年　　月　　日　
京都府知事　　　　様
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　 
名称及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 	
　　年度　　　　事業補助金交付申請書
　　年度において　　　　　事業を実施したいので、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金　　　　　円の交付を申請します。
記
(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
1　事業の目的
2　事業の内容を記入した書面
(1)　経費の配分及び事業計画の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(1))
(2)　収支予算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(2))
3　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(3))
4　委任状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(4))
5　実施設計書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別添のとおり
6　事業の完了予定年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
備考　誓約書及び委任状は、申請人が法人でない場合又は共同施行の場合に添付してください。
なお、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱第1第2項による府単独農業基盤整備事業の場合で、市町村の補助が決定しているときは、誓約書及び委任状の添付を省略できます。ただし、同要綱第1第2項ただし書きの規定を適用する場合は必ず添付すること。

 (災害復旧事業の場合)
1　事業計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(5))
2　収支予算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　　(様式(2))
(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)

様式　(1)
経費の配分及び事業計画の概要

事業名	　	
地区名	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
					事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源			
			事業量	事業費	事業量	事業費					市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金	事業量	事業費		
　

	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	

(記入要領)
1　「費目」の欄には、工事費の純工事費、測量及び試験費、用地費及び補償費、全体実施設計費、換地費、調査設計費、農村総合整備推進費、交換分合費、換地計画費、換地設計費、地形図作成費、工事雑費並びに事務費を記入してください。
2　「工種」の欄には、純工事費の工種のダム、ため池、頭首工、揚(排)水機場、用(排)水路、トンネル、橋梁＜りよう＞、樋＜ひ＞門、農地保全等を記入し、総合事業にあつては、農業用用排水、暗渠＜きよ＞排水、農道、客土、区画整理、農用地造成、農地保全施設等を記入してください。
3　「事業量」の欄及び「事業費」の欄には、該当する事業量及び事業費を記入してください。
4　「府補助金以外の財源」の欄には、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　2つ以上の補助率を適用する場合には、「備考」の欄にそれぞれの補助率の対象となる事業費又は受益面積を記入し、補助金の算出根拠を明記してください。
6　「備考」の欄には、当該地区の受益面積、施行年度、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月日並びに事業の完了後の施設の予定管理者を記入してください。
様式(2)
収支予算書

　1　収入の部
区分	本年度予算額	摘要	
府補助金
市町村補助金
市町村一般財源
地元負担金
計	円	　	

　2　支出の部
区分	本年度予算額	摘要	
工事費
純工事費
測量試験費
用地買収補償費
工事雑費
事務雑費
計
地方事務費
合計	円	

内訳(科目別)
内訳(科目別)

内訳(科目別)	
負担金補助及び交付金	　	　	

3　予算議決(予定)年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
備考　1　支出の部の雑費、地方事務費は摘要欄に内訳を付記してください。
2　支出の部の負担金補助及び交付金は、府単独農業基盤整備事業における市町村から施行主体への補助金について記入してください。
3　申請日現在で議決を得ているものは、(予定)を抹消してください。

　(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(3)
誓約書
　　年度において施行する　　　事業に対する補助金等に係るいつさいの債務を負担することを誓約します。
年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　
事業施行者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　　　名　　　
京都府知事　　　　　　　　　様

住所	氏名	印	
　

	　	　	
備考　共同営で事業を施行する場合にあつては、事業施行者の氏名は代表者のみ記名押印するものとし、他の共同施行者全員は、下欄に記名押印又は署名をしてください。

　(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(4)

委任状
私たちは、京都府　　	市郡
町村	字　　　番地　何某を代理人と定め、　　　年度において施行する事業に係る補助金の受領に関	
　するいつさいの権限を委任します。
年　　　月　　　日

京都府	市町郡村	字　　番地　　何　　某　　　	

 (災害復旧事業の場合)
様式　(5)
年度災害復旧事業補助計画書(関連)
区分	　	年災	　	
地区番号及び箇所番号	所在地	事業主体	費目	工種	総事業	前年度まで	本年度	翌年度以降	工事施行の状況	摘要	
					事業量	事業費	国庫補助金	補助率	事業量	事業費	国庫補助金	事業量	事業費	国庫補助金	国庫補助金以外の財源	事業量	事業費	国庫補助金	請負又は直営の別	工期年月日から年月日まで		
															府費	市町村費	その他費	計							
　	　	　	工事費	　	　	円	円	％	　	円	円	　	円	円	円	円	円	円	　	円	円	　	　	　	
	　		工事雑費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	
	　		事務雑費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　区分欄には、農地又は農業用施設の別を記入してください。
2　工種欄には、農地については田又は畑等を、農業用施設については水路又は頭首工等を記入してください。
3　事業量欄には、農地については延長(線工事がない場合には面積)を、農業用施設については延長を記入してください。
4　継続事業の場合は、事業量を分割して記入できない工種については、すべての事業量欄は総事業量を記入し、本年度で完了の場合は前年度までの事業量を＜　＞書きとし、翌年度以降に完了の場合は前年度まで及び本年度の事業量を＜　＞書きとしてください。
5　高率差額金がある場合は、本年度の国庫補助金欄に、〔　〕書き外数で記入し、摘要欄にその算式を記入してください。
6　高率差額金の算式は次によります。(前年度事業費×当該市町村の補助率)－前年度受領国庫補助金＝今回の高率差額金
7　補助計画変更の場合は、変更のある箇所のみ前回を(　)書きとし、比較対照できるよう2段書きとしてください。