第5号様式(第6関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　

　　年度　　　事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け京都府指令　　　第　　号により交付決定を受けた補助金に係る事業について、事業を完了したので、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱に基づき報告します。

記

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
1　事業の成果
(1)　事業成績書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり
(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式　(1))
(災害復旧事業の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式　(2))
(2)　請負調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(3))
(3)　直営調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(4))
ア　材料購入調書　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(5))
イ　労務費調書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(6))
ウ　補償費調書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(7))
エ　用地買収調書　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(8))
オ　機械器具調書　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(9))
カ　雑費(工事雑費、事務雑費)調書　　　　　　別紙のとおり　(様式　(10))
(4)　財産管理台帳　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(11))
(5)　取得財産調書　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(12))
(6)　残材料調書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(13))
(7)　地方事務費調書　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(14))
(8)　収支精算書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(15))
(9)　出来高設計書
2　事業の着手及び完了年月日
着手　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(災害復旧事業の場合は、記入を要しません。)
(一般農業基盤整備事業のうち基盤整備促進事業［農用地等集団化事業等］(農用地等集団化事業の場合)の場合)
1　収支精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(15))
2　事業成績書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式　(1))
3　換地設計基準書
4　事業の着手及び完了年月日
着　　手　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
完　　了　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

(一般農業基盤整備事業、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(1)
事業成績書

事業名	　	
地区名	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
					事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源			
			事業量	事業費	事業量	事業費					市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金	事業量	事業費		
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	

(記入要領)
1　「費目」の欄には、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、用地費及び補償費、全体実施設計費、換地費、調査設計費、農村総合整備推進費、交換分合費、換地計画費、換地設計費、地形図作成費、工事雑費並びに事務費を記入してください。
2　「工種」の欄には、純工事費の工種のダム、ため池、頭首工、揚(排)水機場、用(排)水路、トンネル、橋梁＜りよう＞、樋＜ひ＞門、農地保全等を記入し、総合事業にあつては農業用用排水、暗渠＜きよ＞排水、農道、客土、区画整理、農用地造成、農地保全施設等を記入してください。
3　「事業量」の欄及び「事業費」の欄には、該当する事業量及び事業費を記入してください。
4　「府補助金以外の財源」の欄には、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　2つ以上の補助率を適用する場合には、「備考」の欄にそれぞれの補助率の対象となる事業費又は受益面積を記入し、補助金の算出根拠を明記してください。
6　「備考」の欄には、当該地区の受益面積、施行年度、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月日並びに事業の完了後の施設の予定管理者を記入してください。
7　計画と実績が異なる場合は、計画を括弧書きとし、比較対照できるよう2段書きしてください。

(災害復旧事業の場合)
様式　(2)
年度災害復旧事業成績書
区分	　	年災	　	
地区番号及び箇所番号	所在地	事業主体	費目	工種	総事業	前年度まで	本年度出来高	残事業	工事施行の状況	摘要	
					事業量	事業費	国庫補助金	補助率	事業量	事業費	国庫補助金	事業量	事業費	国庫補助金	国庫補助金以外の財源	事業量	事業費	国庫補助金	請負又は直営の別	工期年月日から年月日まで		
															府費	市町村費	その他費	計							
／	　	　	工事費	　	　	円	円	％	　	円	円	　	円	円	円	円	円	円	　	円	円	　	　	検査年月日
 年月日
検査員	
			工事雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			事務雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			計		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
／	　	　	工事費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	検査年月日
 年月日
検査員	
			工事雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			事務雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			計		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
／	　	　	工事費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	検査年月日
 年月日
検査員	
			工事雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			事務雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			計		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
／	　	　	工事費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	検査年月日
 年月日
検査員	
			工事雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			事務雑費		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			計		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
備考　1　計画と実績が異なる場合は、計画を(　)書きとし、比較対照できるよう2段書きしてください。
2　高率差額金がある場合は、本年度の国庫補助金の欄に〔　〕書き外数で記入してください。
3　その他の記入方法は、別記第1号様式の様式(8)の備考のとおりです。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(3)
請負調書

地区名	区分	施行箇所数量	請負対象設計額	請負金額	請負方法	請負人住所氏名	着工年月日竣工年月日	摘要	
　	　	　	円	円	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　請負契約書に基づき契約1件ごとに記入してください。
2　請負契約に変更のあつた場合は、最終の設計金額及び請負金額を記入してください。
3　請負方法で随意契約とした場合は、摘要欄に地方自治法施行令第167条の2の該当条項を記入してください。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(4)
直営調書

地区名	工種	材料費	労務費	その他	計	摘要	
　	　	円	円	　	　	　	
備考　1　直営分のものは、全部を計上してください。
2　様式(5)から(10)までの調書で補助対象分を上回つた内容となつた場合は、様式(5)から(10)までの調書には、うち補助対象分○○円と記入し、この調書では補助対象分のみを同調書より集計して計上してください。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(5)
材料購入調書

品目	品質	数量	単価	金額	摘要	

セメント

コンクリート管

〃

土羽帯

計

Lmφ㎝

Lmφ㎝

Lmφ㎝	　	円	円	　	
備考　1　同じ品目であつても単価が異なる場合は、その単価別に区分して記入してください。
2　様式(4)の備考に留意の上、記入してください(以下様式(10)まで同じ。)。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(6)
労務費調書

種別	員数	単価	金額	摘要	
　

計	人	円	円	　	
備考　同じ職種であつても単価が異なる場合は、その単価別に区分して記入してください。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(7)
補償費調書

区分	数量	単価	金額	摘要	

立木柿
栗
建家
電柱移転
踏み荒し

計
	　	円	円	　	

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(8)
用地買収調書

地目	買収面積	単価	金額	摘要	

田
畑
山林
荒地
宅地

計	㎡	円	円	　	
備考　同じ地目であつても単価が異なる場合には、その単価別に区分して記入してください。

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(9)
機械器具調書

区分	規格	数量	単価	金額	摘要	

計	　	　	円	円	　	

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(10)
雑費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	

計	　	　	円	円	　	
備考　1　工事雑費と事務雑費に区分して記入してください。
2　同じ品目であつても単価が異なる場合には、その単価別に区分して記入してください。

(一般農業基盤整備事業、防災事業並びに府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(11)
財産管理台帳(規則第19条第1号の財産及び要綱第8条の財産)

事業名	地区名	事業主体	名称	形状寸法	数量	単価	取得金額	検収又は取得年月日	処分制限期間	処分の状況	摘要	
									耐用年数	処分制限年月日	処分の類別	処分年月日	補助金返還額		
　	　	　	　	　	　	円	円	　	年	　	　	　	円	　	
備考　1　数年にわたつて施工する施設については、完成した年度において記入するものとし、摘要欄に施行期間を記入してください。
2　摘要欄に、当該事業に係る補助率等を記入してください。

(災害復旧事業の場合)
様式　(12)
取得財産調書

名称	形状寸法	数量	単価	金額	取得(検収)年月日	耐用年数	摘要	
　

	　	　	円	円	　	　	　	

(一般農業基盤整備事業、災害復旧、防災事業及び府単独農業基盤整備事業の場合)
様式　(13)
残材料調書

名称	形状寸法	数量	単価	金額	検収年月日	摘要	
　

	　	　	円	円	　	　	

様式　(14)
地方事務費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	

様式　(15)
収支精算書
1　収入の部

区分	精算額	予算現額	比較	摘要	
			増	減		

府補助金

市町村補助金

市町村一般財源

地元負担金

計
	円	円	円	円	　	
備考　株式会社日本政策金融公庫等からの借入金がある場合は、地元負担金の内訳として摘要欄に借入先及び借入金額を付記してください。

2　支出の部

区分	精算額	予算現額	比較	摘要	
			増	減		

工事費

純工事費

測量試験費

用地買収費

工事雑費

事務雑費

計

地方事務費

合計

負担金補助及び交付金

	円	円	円	円