第4号様式(第5条関係)
京都おもいやり駐車場利用証交付申請書

年　　月　　日　
　　　京都府知事　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　京都おもいやり駐車場利用証制度実施要綱第5条第1項の規定により、次のとおり京都おもいやり駐車場利用証の交付を申請します。

　　1　歩行困難を伴う状況(該当する項目の□にレを記入してください。)
　　　□視覚障害、平衡機能障害又は肢体不自由である。　　□歩行の際に介助や特別な器具などを要する。
　　　□下肢に震えやすくみが起こる。　　　　　　　　　　□内部疾患等により、めまい、息切れ等が起こる。
　　　□歩行の際に介助者の特別な注意を必要とする。
　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　2　使用区分(該当する項目の□にレを記入してください。)

区分：対象	等級・手帳番号等	確認書類等	
□障害者	□身体障害	□視覚　　　4級以上	　　　級　手帳番号　　　　　　	身体障害者手帳	
		□聴覚　　　3級以上			
		□平衡機能　5級以上			
		□上肢　　　2級以上			
		□下肢　　　6級以上			
		□体幹　　　5級以上			
		□脳病変による運動機能障害	□上肢
　2級以上			
			□移動
　6級以上			
		□心臓・腎臓・呼吸器・ぼうこう又は直腸・小腸・免疫・肝臓　4級以上			
	□知的障害　障害程度マルA
又はA	手帳番号
　　　　　　　　　　　　	療育手帳	
	□精神障害　障害区分1級	手帳番号　　　　　　　　	精神障害者保健福祉手帳	
□難病患者　□特定医療費(指定難病)受給者
　　　　　　□特定疾患医療受給者
　　　　　　□小児慢性特定疾病医療費受給者	受給者番号

　　　　　　　　　　　	□特定医療費(指定難病)受給者証
□特定疾患医療受給者票
□小児慢性特定疾病医療受給者証	
□高齢者等　□要介護1以上	要介護(　　　　　)
被保険者番号　　　　　　　　　	介護保険被保険者証	
□妊産婦　母子健康手帳取得～産後1年	出産(予定)日
　　　年　　　月　　　日	母子健康手帳	
	母子健康手帳No.
　　　　　　　　　　　　　　　		
□保護者	□単胎児　(2歳未満)	被監護者の生年月日
　　　年　　　 月　　　日	□母子健康手帳
□その他監護される者の年齢を確認することができる書類	
	□多胎児　(3歳未満)	母子健康手帳No.
　　　　　　　　　　　　　　　		
□けが人　けが等で一時的に歩行困難な者	車椅子、つえ等の使用期間
　　　　年　　　月　　　日まで	診断書等
本人確認書類(運転免許証等)	
□その他　その他歩行困難者	状況等	診断書等
本人確認書類(運転免許証等)