第65号の11様式(第57条の21、第58条の3の4関係)
1　身体障害者、戦傷病者及び知的障害者が所有する自動車に係る自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(表)
自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(身体障害者、戦傷病者及び知的障害者用)
年　　月　　日　　
　京都府府税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　　―　　　　　　　　	
　下欄の自動車の自動車税の	環境性能割
種別割	について、	京都府府税条例第63条の14第1項
京都府府税条例第69条第2項	の規定により減免を申請します。	
　なお、この申請に際し、裏面記載の誓約事項について誓約します。	
　	自動車	登録番号	京都・京	　□　自家用
※事業用は、不可	登録年月日
年　　月　　日	車検有効期間満了日
年　　月　　日	　	
		使用の本拠の位置	(□申請者住所に同じ。)	初度登録年月

年　　　月	総排気量又は定格出
力		
					　	リットル又はキロワット		
	運転者	運転者住所　(□　申請者　に同じ。)	ふりがな	　		
			氏名	(□　申請者　に同じ。)		
		免許の種類	□　普通　□　準中型　□　中型
□　大型　□　その他(　　　　　　　)	交付年月日
年　　月　　日	有効期限
年　　月　　日		
		免許の条件	□準中型車(5t)　□中型車(8t)　□AT車限定(中型車・普通車)　□その他(　　　　　)		
	障害者	障害者住所　(□　申請者　□　運転者　に同じ。)	ふりがな			
			氏名	(□　申請者　□　運転者　に同じ。)		
			生年月日
年　　月　　日	年齢
歳		
		手帳の番号(身障・療育・戦傷)
府・市　第　　　　　　　　号	交付年月日
年　　月　　日	再交付年月日
年　　月　　日		
		　◎該当する障害の程度(級・項症・款症)を記入してください。		
		　	障害の区分	障害の程度	障害の区分	障害の程度	　		
			視覚障害	　	心臓機能障害	　			
			聴覚障害	　	腎臓機能障害	　			
			平衡機能障害	　	呼吸器機能障害	　			
			音声機能障害	　	ぼうこう又は直腸機能障害	　			
			上肢不自由	　	小腸機能障害	　			
			下肢不自由	　	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害	　			
			体幹不自由	　					
			乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害	上肢機能	　	肝臓機能障害	　			
				移動機能	　	注　音声機能障害の場合は、喉頭摘出によるものに限ります。また、障害者本人が所有(取得)し、かつ、運転する自動車に限ります。		
		　◎障害が重複する場合、該当する障害の区分全てに障害の程度を記入し、併せて総合等級を記入してください。			
			　	総合等級
(級・項症・款症)	　	　		
			　	□　身体障害者手帳と療育手帳(A判定)の両方を所持している。		
		　	知的障害	　	　			
		　	　			
　	既に減免を受けている自動車	□　なし　□　あり	□　普通車　□　軽自動車
　　　　　(バイクを含む。)
(京都・京　　　　　　　　)	　	□　抹消　□　移転　□　転出　(　年　月　日)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		注　1　減免の対象となる自動車(軽自動車(バイクを含む。)を含む。)は、障害のある方1名につき1台に限ります。
　　2　既に減免を受けている自動車を乗り換える場合には、新たな自動車の減免申請時に、以前減免を受けていた自動車の抹消登録、移転登録又は転出登録が済んでいる必要があります。
　　3　現在、自動車税の種別割の減免を受けていなくても、過去に自動車取得税又は自動車税の環境性能割が減免された自動車を所有している場合は、新たに取得する自動車の自動車税の環境性能割の減免を受けることはできません。		
　注　裏面も必ずお読みください。障害者以外の人が所有し、又は運転する場合は、裏面も記入してください。

　※以下の欄は、記入不要です。	
　	職員記入欄	確認印	種別割月割減免	理由	□　手帳新規取得
□　その他(　　　)	適用年月	年　　月	　	
		審査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　							
						税目	課税額	減免額	減免後の税額		
						種別割	円

(□軽課　□重課)	□　左に同じ。
□　45,000円
□
円	□　　　0円
□　　　円		
		調査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　						
						環境性能割	円

千円×税率　　％	□　左に同じ。
円

□　3,000千円
　　×税率　　％	□　　　0円
□　　　円		
		電算入力	　	□　別居扶養該当						
　	
　備考　この様式は、必要に応じ、事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。

(裏)

使用状況及び誓約に関する事項(身体障害者、戦傷病者及び知的障害者用)
　	
　	使用状況に関する事項	氏名	　障害者との続柄	障害者との生計の関係	　	
		申請者(納税義務者)	　	□　生計を一にしている。		
		運転者	　	□　生計を一にしている。		
		障害者	本人	　		
		使用目的	□　通院(病院名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　入所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通学・通園(学校名　　　　　　　　　　　　　)
□　買物
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　注　1　障害者が所有し、かつ、運転する場合は、記入は不要です。
　　　2　障害者以外の人が所有し、又は運転する場合は、その人が障害者と生計を一にしている場合に限ります。
　　　3　障害者のために使用する場合の使用目的について、該当するものに「レ」及び名称等を記入してください(複数選択可)。	
　	誓約事項	1　減免申請した自動車は、専ら(7割以上)障害者のために使用すること。
2　減免申請内容の変更の有無について府税事務所長(担当：自動車税管理事務所)から照会があつたときは、現況を正しく回答すること。また、使用実態調査等が実施されたときは、積極的に協力すること。
3　減免の要件を満たさなくなつたときは、その旨を直ちに府税事務所長に届け出ること。この場合、減免を取り消されても異議を申し立てずに、適正に納税すること。	　	
　注　1　必要事項を記入の上、自動車検査証(原本)、運転免許証(原本)等及び身体障害者手帳(原本)等を添えて申請してください。
　　　2　次に掲げる自動車は、減免の対象となりません。
　　　　(1)　京都運輸支局からナンバープレート(自動車登録番号標をいう。)の交付を受けた自動車以外の自動車
　　　　(2)　その所有者が法人である自動車
　　　　(3)　リースの自動車
　　　3　軽自動車税の種別割(市町村税)の減免については、お住まいの市町村にお問い合わせください。	

2　精神障害者が所有する自動車に係る自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(表)
自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(　精神障害者用　)
年　　月　　日　　
　京都府府税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　　―　　　　　　　　	
　下欄の自動車の自動車税の	環境性能割
種別割	について、	京都府府税条例第63条の14第1項
京都府府税条例第69条第2項	の規定により減免を申請します。	
　なお、この申請に際し、裏面記載の誓約事項について誓約します。	
　	自動車	登録番号	京都・京	　□　自家用
※事業用は、不可	登録年月日
年　　月　　日	車検有効期間満了日
年　　月　　日	　	
		使用の本拠の位置	(□　申請者住所に同じ。)	初度登録年月

年　　　月	総排気量又は定格出
力		
					　	リットル又はキロワット		
	運転者	運転者住所　(□　申請者　に同じ。)	ふりがな	　		
			氏名	(□　申請者　に同じ。)		
		免許の種類	□　普通　□　準中型　□　中型
□　大型　□　その他(　　　　　　　)	交付年月日
年　　月　　日	有効期限
年　　月　　日		
		免許の条件	□準中型車(5t)　□中型車(8t)　□AT車限定(中型車・普通車)　□その他(　　　　　)		
	障害者	障害者住所　(□　申請者　□　運転者　に同じ。)	ふりがな	　		
			氏名	(□　申請者　□　運転者　に同じ。)		
			生年月日
年　　月　　日	年齢
歳		
		手帳番号	府・市　第　　　　　号	交付年月日	　　年　　月　　日	有効期限	　　年　　月　　日		
		障害等級	□　1級　　□　1級と同程度	国民年金法施行令別表に定める1級の精神障害の状態と同程度の状態	　		
		精神通院医療に係る自立支援医療受給者証の交付	□　あり	自立支援医療費受給者番号	　	有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
　	既に減免を受けている自動車	□　なし　□　あり	□　普通車　□　軽自動車
　　　　　(バイクを含む。)
(京都・京　　　　　　)	　	□　抹消　□　移転　□　転出　(　年　月　日)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		注　1　減免の対象となる自動車(軽自動車(バイクを含む。)を含む。)は、障害のある方1名につき1台に限ります。
　　2　既に減免を受けている自動車を乗り換える場合には、新たな自動車の減免申請時に、以前減免を受けていた自動車の抹消登録、移転登録又は転出登録が済んでいる必要があります。
　　3　現在、自動車税の種別割の減免を受けていなくても、過去に自動車取得税又は自動車税の環境性能割が減免された自動車を所有している場合は、新たに取得する自動車の自動車税の環境性能割の減免を受けることはできません。		
　注　裏面も必ずお読みください。障害者以外の人が所有し、又は運転する場合は、裏面も記入してください。	
　※以下の欄は、記入不要です。	
　	職員記入欄	確認印	種別割月割減免	理由	□　手帳新規取得
□　その他(　　　)	適用年月	年　　月	　	
		審査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　							
						税目	課税額	減免額	減免後の税額		
						種別割	円

(□軽課　□重課)	□　左に同じ。
□　45,000円
□
円	□　　　0円
□　　　円		
		調査	　	運転免許証等確認
年　　月　　日	　						
						環境性能割	円

千円×税率　　％	□　左に同じ。
円

□　3,000千円
　　×税率　　％	□　　　0円
□　　　円		
		電算入力	　	□　別居扶養該当						
　	
　備考　この様式は、必要に応じ、事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。

(裏)

使用状況及び誓約に関する事項(精神障害者用)
　	
　	使用状況に関する事項	氏名	　障害者との続柄	障害者との生計の関係	　	
		申請者(納税義務者)	　	□　生計を一にしている。		
		運転者	　	□　生計を一にしている。		
		障害者	本人	　		
		使用目的	□　通院(病院名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　入所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通学・通園(学校名　　　　　　　　　　　　　)
□　買物
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　注　1　障害者が所有し、かつ、運転する場合は、記入は不要です。
　　　2　障害者以外の人が所有し、又は運転する場合は、その人が障害者と生計を一にしている場合に限ります。
　　　3　障害者のために使用する場合の使用目的について、該当するものに「レ」及び名称等を記入してください(複数選択可)。	
　	誓約事項	1　減免申請した自動車は、専ら(7割以上)障害者のために使用すること。
2　減免申請内容の変更の有無について府税事務所長(担当：自動車税管理事務所)から照会があつたときは、現況を正しく回答すること。また、使用実態調査等が実施されたときは、積極的に協力すること。
3　減免の要件を満たさなくなつたときは、その旨を直ちに府税事務所長に届け出ること。この場合、減免を取り消されても異議を申し立てずに、適正に納税すること。	　	
　注　1　必要事項を記入の上、自動車検査証(原本)、運転免許証(原本)等及び身体障害者手帳(原本)等を添えて申請してください。
　　　2　次に掲げる自動車は、減免の対象となりません。
　　　　(1)　京都運輸支局からナンバープレート(自動車登録番号標をいう。)の交付を受けた自動車以外の自動車
　　　　(2)　その所有者が法人である自動車
　　　　(3)　リースの自動車
　　　3　軽自動車税の種別割(市町村税)の減免については、お住まいの市町村にお問い合わせください。	

3　身体障害者、戦傷病者及び知的障害者が所有する自動車(常時介護者運転用)に係る自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(表)
自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(身体障害者、戦傷病者及び知的障害者用(常時介護者運転用))
年　　月　　日　　
　京都府府税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　　―　　　　　　　　	
　下欄の自動車の自動車税の	環境性能割
種別割	について、	京都府府税条例第63条の14第1項
京都府府税条例第69条第2項	の規定により減免を申請します。	
　なお、この申請に際し、裏面記載の誓約事項について誓約します。	
　	自動車	登録番号	京都・京	　□　自家用
※事業用は、不可	登録年月日
年　　月　　日	車検有効期間満了日
年　　月　　日	　	
		使用の本拠の位置	(□申請者住所に同じ。)	初度登録年月

年　　　月	総排気量又は定格出
力		
					　	リットル又はキロワット		
	運転者	運転者(常時介護者)
住所	　	ふりがな	　		
				氏名	　		
		免許の種類	□　普通　□　準中型　□　中型
□　大型　□　その他(　　　　　　　)	交付年月日
年　　月　　日	有効期限
年　　月　　日		
		免許の条件	□準中型車(5t)　□中型車(8t)　□AT車限定(中型車・普通車)　□その他(　　　　　)		
	障害者	障害者住所

　　　　　　　　申請者に同じ。

世帯構成：　□　障害者単身　　□　障害者のみで構成　	氏名	申請者に同じ。		
			生年月日
年　　　月　　　日	年齢
歳		
		手帳の番号(身障・療育・戦傷)
府・市　第　　　　　　　　号	交付年月日
年　　月　　日	再交付年月日
年　　月　　日		
		　◎該当する障害の程度(級・項症・款症)を記入してください。		
		　	障害の区分	障害の程度	障害の区分	障害の程度	　		
		　	視覚障害	　	心臓機能障害	　	　		
		　	聴覚障害	　	腎臓機能障害	　	　		
		　	平衡機能障害	　	呼吸器機能障害	　	　		
		　	上肢不自由	　	ぼうこう又は直腸機能障害	　	　		
		　	下肢不自由	　	小腸機能障害	　	　		
		　	体幹不自由	　	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害	　	　		
		　	乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害	上肢機能	　			　		
		　		移動機能	　	肝臓機能障害	　	　		
		　注　該当する障害が音声機能障害(喉頭摘出によるもの)のみの場合は、常時介護に係る減免は受けることはできません。		
		　◎障害が重複する場合、該当する障害の区分全てに障害の程度を記入し、併せて総合等級を記入してください。	　	総合等級
(級・項症・款症)	　	　		
		　	　	□　身体障害者手帳と療育手帳(A判定)の両方を所持している。		
		　	知的障害	　	　			
		　	　			
　	既に減免を受けている自動車	□　なし　□　あり	□　普通車　□　軽自動車
　　　　　(バイクを含む。)
(京都・京　　　　　　　　)	　	□　抹消　□　移転　□　転出　(　年　月　日)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
	　	
		注　1　減免の対象となる自動車(軽自動車(バイクを含む。)を含む。)は、障害のある方1名につき1台に限ります。
　　2　既に減免を受けている自動車を乗り換える場合には、新たな自動車の減免申請時に、以前減免を受けていた自動車の抹消登録、移転登録又は転出登録が済んでいる必要があります。
　　3　現在、自動車税の種別割の減免を受けていなくても、過去に自動車取得税又は自動車税の環境性能割が減免された自動車を所有している場合は、新たに取得する自動車の自動車税の環境性能割の減免を受けることはできません。		
　注　裏面も必ずお読みいただき、必要事項を記入の上、福祉事務所長又は市町村長の確認を受けてください。

　※以下の欄は、記入不要です。	
　	職員記入欄	確認印	種別割月割減免	理由	□　手帳新規取得
□　その他(　　　)	適用年月	年　　月	　	
		審査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　							
						税目	課税額	減免額	減免後の税額		
						種別割	円

(□軽課　□重課)	□　左に同じ。
□　45,000円
□
円	□　　　0円
□　　　円		
		調査	　	運転免許証等確認
年　　月　　日	　						
						環境性能割	円

千円×税率　　％	□　左に同じ。
円

□　3,000千円
　　×税率　　％	□　　　0円
□　　　円		
		電算入力	　	□　別居扶養該当						
　	
　備考　この様式は、必要に応じ、事項の配列の順序を変更し、又は加除することができる。

(裏)

使用状況及び誓約に関する事項(身体障害者、戦傷病者及び知的障害者用)
　	
　	申請者記入欄	　	
　	使用状況に関する事項	氏名	障害者の世帯の状態	障害者との関係	　	
		申請者(障害者)	□　障害者のみで構成している。	　		
		運転者	　	□　障害者を常時介護している。		
		使用目的	□　通院(病院名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　入所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通学・通園(学校名　　　　　　　　　　　　　)
□　買物
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　注　1　上欄について記入の上、福祉事務所長又は市町村長の確認を必ず受けてください。
　　　2　障害者のために使用する場合の使用目的について、該当するものに「レ」及び名称等を記入してください(複数選択可)。	
　	誓約事項	1　減免申請した自動車は、専ら(7割以上)障害者のために使用すること。
2　減免申請内容の変更の有無について府税事務所長(担当：自動車税管理事務所)から照会があつたときは、現況を正しく回答すること。また、使用実態調査等が実施されたときは、積極的に協力すること。
3　減免の要件を満たさなくなつたときは、その旨を直ちに府税事務所長に届け出ること。この場合、減免を取り消されても異議を申し立てずに、適正に納税すること。	　	
　注　1　必要事項を記入の上、自動車検査証(原本)、運転免許証(原本)等及び身体障害者手帳(原本)等を添えて申請してください。
　　　2　次に掲げる自動車は、減免の対象となりません。
　　　　(1)　京都運輸支局からナンバープレート(自動車登録番号標をいう。)の交付を受けた自動車以外の自動車
　　　　(2)　その所有者が法人である自動車
　　　　(3)　リースの自動車
　　　3　軽自動車税の種別割(市町村税)の減免については、お住まいの市町村にお問い合わせください。	
　	確認者記入欄	　	
	　　上記の使用状況に関する事項について、確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
福祉事務所長又は市町村長　　　　　　　　　　
印　　　		
　	

4　精神障害者が所有する自動車(常時介護者運転用)に係る自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(表)
自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
(精神障害者用(常時介護者運転用))
年　　月　　日　　
　京都府府税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　　―　　　　　　　　	
　下欄の自動車の自動車税の	環境性能割
種別割	について、	京都府府税条例第63条の14第1項
京都府府税条例第69条第2項	の規定により減免を申請します。	
　なお、この申請に際し、裏面記載の誓約事項について誓約します。	
　	自動車	登録番号	京都・京	　□　自家用
※事業用は、不可	登録年月日
年　　月　　日	車検有効期間満了日
年　　月　　日	　	
		使用の本拠の位置	(□　申請者住所に同じ。)	初度登録年月

年　　　月	総排気量又は定格出
力		
					　	リットル又はキロワット		
	運転者	運転者(常時介護者)
住所	　	ふりがな	　		
				氏名	　		
		免許の種類	□　普通　□　準中型　□　中型
□　大型　□　その他(　　　　　　　)	交付年月日
年　　月　　日	有効期限
年　　月　　日		
		免許の条件	□準中型車(5t)　□中型車(8t)　□AT車限定(中型車・普通車)　□その他(　　　　　)		
	障害者	障害者住所

　　　　　　　　申請者に同じ。

世帯構成：　□　障害者単身　　□　障害者のみで構成　	氏名	申請者に同じ。		
			生年月日
年　　　月　　　日	年齢
歳		
		手帳番号	府・市　第　　　　　号	交付年月日	　　年　　月　　日	有効期限	　　年　　月　　日		
		障害等級	□　1級　　□　1級と同程度	国民年金法施行令別表に定める1級の精神障害の状態と同程度の状態	　		
		精神通院医療に係る自立支援医療受給者証の交付	□　あり	自立支援医療費受給者番号	　	有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
　	既に減免を受けている自動車	□　なし　□　あり	□　普通車　□　軽自動車
　　　　　(バイクを含む。)
(京都・京　　　　　　　　)	　	□　抹消　□　移転　□　転出　(　年　月　日)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		注　1　減免の対象となる自動車(軽自動車(バイクを含む。)を含む。)は、障害のある方1名につき1台に限ります。
　　2　既に減免を受けている自動車を乗り換える場合には、新たな自動車の減免申請時に、以前減免を受けていた自動車の抹消登録、移転登録又は転出登録が済んでいる必要があります。
　　3　現在、自動車税の種別割の減免を受けていなくても、過去に自動車取得税又は自動車税の環境性能割が減免された自動車を所有している場合は、新たに取得する自動車の自動車税の環境性能割の減免を受けることはできません。		
　注　裏面も必ずお読みいただき、必要事項を記入の上、福祉事務所長又は市町村長の確認を受けてください。	
　※以下の欄は、記入不要です。	
　	職員記入欄	確認印	　種別割月割減免	理由	□　手帳新規取得
□　その他(　　　)	適用年月	年　　月	　	
		審査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　							
						税目	課税額	減免額	　減免後の税額		
						種別割	円

(□軽課　□重課)	□　左に同じ。
□　45,000円
□
円	□　　　0円
□　　　円		
		調査	　	障害者手帳等確認
年　　月　　日	　						
						環境性能割	円

千円×税率　　％	□　左に同じ。
円

□　3,000千円
　　×税率　　％	□　　　0円
□　　　円		
		電算入力	　	□別居扶養該当						
　	
　備考　この様式は、必要に応じ、事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。

(裏)

使用状況及び誓約に関する事項(精神障害者用)
　	
　	申請者記入欄	　	
　	使用状況に関する事項	氏名	障害者の世帯の状態	障害者との関係	　	
		申請者(障害者)	□　障害者のみで構成している。	　		
		運転者	　	□　障害者を常時介護している。		
		使用目的	□　通院(病院名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　入所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　通学・通園(学校名　　　　　　　　　　　　　)
□　買物
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　注　1　上欄について記入の上、福祉事務所長又は市町村長の確認を必ず受けてください。
　　　2　障害者のために使用する場合の使用目的について、該当するものに「レ」及び名称等を記入してください(複数選択可)。	
　	誓約事項	1　減免申請した自動車は、専ら(7割以上)障害者のために使用すること。
2　減免申請内容の変更の有無について府税事務所長(担当：自動車税管理事務所)から照会があつたときは、現況を正しく回答すること。また、使用実態調査等が実施されたときは、積極的に協力すること。
3　減免の要件を満たさなくなつたときは、その旨を直ちに府税事務所長に届け出ること。この場合、減免を取り消されても異議を申し立てずに、適正に納税すること。	　	
　注　1　必要事項を記入の上、自動車検査証(原本)、運転免許証(原本)等及び身体障害者手帳(原本)等を添えて申請してください。
　　　2　次に掲げる自動車は、減免の対象となりません。
　　　　(1)　京都運輸支局からナンバープレート(自動車登録番号標をいう。)の交付を受けた自動車以外の自動車
　　　　(2)　その所有者が法人である自動車
　　　　(3)　リースの自動車
　　　3　軽自動車税の種別割(市町村税)の減免については、お住まいの市町村にお問い合わせください。	
　	確認者記入欄	　	
	　　上記の使用状況に関する事項について、確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
福祉事務所長又は市町村長　　　　　　
印　　　		
　	

5　構造上下肢等障害者の利用に専ら供するための自動車と知事が認めるもの等に係る自動車税の環境性能割・種別割減免申請書

自動車税の環境性能割・種別割減免申請書
年　　月　　日　　
　京都府府税事務所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　　　　　　	
　　下記の自動車の自動車税の	環境性能割
種別割	について、	京都府府税条例第63条の14第1項
京都府府税条例第69条第2項	の規定により減免を申請します。	
記	
　	自動車	登録番号	京都・京	□　自家用
□　事業用	登録年月日
年　　月　　日　　	車検有効期間満了日
年　　月　　日	　	
		使用の本拠の位置	(□　申請者住所に同じ。)		
	構造変更の状況等	特別仕様による製造又は構造変更の状況(自動車検査証の記載内容)		
		　・車体の形状
　　□　車椅子移動車
　　□　身体障害者輸送車
　　□　入浴車	・備考
　　車椅子固定装置付(　　基)		
		取得価格　①	　		
		類似の自動車で特別仕様等をしていないものの取得価格②	　		
		特別仕様による製造又は構造変更に要した経費(①－②)	　		
		使用の目的	　		
		使用開始年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	添付書類	1　自動車検査証の写し
2　構造変更をした旨を証する書類(図面又は写真※)
※　車両の前後各1枚(ナンバープレートを確認することができること。)及び車両内部の構造変更を確認することができるもの1枚(計3枚)	自動車税の環境性能割	□　全部減免
□　一部減免		
　注　この申請書は、自動車税管理事務所に提出してください。	
　備考　この様式は、必要に応じ、事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。