第7号様式(第9条関係)
(表)
京都おもいやり駐車場利用証特例交付申請書
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　　　様
申請団体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所又は事業所の所在地又は住所　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

担当者の氏名・連絡先等　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の利用希望者が交付対象者に該当することを確認しましたので、京都おもいやり駐車場利用証制度実施要綱第9条第1項の規定により、次のとおり京都おもいやり駐車場利用証の交付を申請します。

利用希望者
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
番号	氏名	住所	生年月日	
　	　	　	年　　月　　日	
	対象区分	障害等区分	等級・病状等	手帳番号等	
	　	　	　	　	
注　1　この様式により申請をすることができる対象者は、裏面の表に掲げられた者に限ります。
　　2　「対象区分」の欄には、裏面の表の区分の欄の①から⑤までのうち該当する番号を記入してください。
　　3　「障害等区分」の欄には、対象区分の欄が①の場合に、裏面の表の区分の欄から該当する障害等を記入してください。
　　4　「等級・症状等」の欄には、裏面の表の基準の欄から該当するものを記入してください。
(裏)

区分	基準	
障害者	①身体障害者	視覚障害	4級以上	
		聴覚障害	3級以上	
		平衡機能障害	5級以上	
		肢体不自由	上肢	2級以上	
			下肢	6級以上	
			体幹	5級以上	
		　	乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害	上肢機能	2級以上	
				移動機能	6級以上	
		心臓機能障害	4級以上	
		腎臓機能障害	4級以上	
		呼吸器機能障害	4級以上	
		ぼうこう又は直腸の機能障害	4級以上	
		小腸機能障害	4級以上	
		ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害	4級以上	
		肝臓機能障害	4級以上	
	②知的障害者	療育手帳の障害程度の欄がマルA又はAであること。	
	③精神障害者	精神障害者保健福祉手帳の障害区分が1級であること。	
④難病患者	特定医療費(指定難病)受給者(注の１)、特定疾患医療受給者(注の２)又は小児慢性特定疾病医療費受給者(注の３)であること。	
⑤その他(①から④までに準じる者)	医師の診断等により、歩行が困難であるために特別な配慮が必要であると認められること。	
注　1　難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)に規定するものをいう。
　　2　特定疾患治療研究事業実施要綱(昭和48年4月17日衛発第242号)に規定するものをいう。
　　3　児童福祉法(昭和22年法律第164号)に規定するものをいう。