別記第1号様式(第3条関係)
年　月　日　　

　京都府知事　様

申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

競争入札参加資格審査申請書

　年度における競争入札参加資格について物品又は役務の調達に係る競争入札の参加資格の審査等に関する要綱に基づき、下記のとおり申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

1　申請者情報
　□　新規	　□　継続	　　業者番号	　	
申請区分	　□　通常	　□　特定調達契約	個人・法人の別	□　個人	□　法人	
申請者	フリガナ
商号又は名称	　	
	所在地
(主たる事務所又は事業所の所在地)	　	
	電話番号	　	FAX	　	
	代表者の職名	　	
	フリガナ
代表者氏名	　	
	メールアドレス	　	
受任者	フリガナ
支店等の名称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	FAX	　	
	受任者の職名	　	　	
	フリガナ
受任者氏名	　		
	メールアドレス	　	

京都府内にある他の支店等	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
資本金又は総出資額	　　　　　　　　　円	総従業員数(常用雇用)
(うち障害者数)	　　　　人
(　　　人)	
設立年月日	　　年　　月　　日			
直近の営業年度決算期間	　　　年　月　日　～　　年　月　日	
直近の営業年度売上高	　　　　　　　　　　　　　　　千円	
業種区分	
会社及び個人	□製造業、建設業、運輸業その他の業種(他の業種区分を除く。)	
		□卸売業	□サービス業	
		□小売業	□ゴム製品製造業	
		□ソフトウェア業又は情報処理サービス業	□旅館業	
	組合	□企業組合	□協業組合	
		□事業協同組合、事業協同小組合、協同組合連合会、商工組合、商工組合連合会、商店街振興組合、商店街振興組合連合会	
	その他	□その他	

認証等	環境認証	□ISO14001	□KES	
		□エコアクション21	□エコ京都21	
	地域貢献認証	□障害者雇用推進企業	□「京都モデル」ワーク・ライフ・バランス認証企業	
		□京都わかもの自立応援企業	□消防団協力事業所	
	その他	□ISO9001	□情報セキュリティマネジメントシステム適合性評価認証	
		□プライバシーマーク使用の許諾	　	
グリーン入札登録	□　あり	□　なし	地域貢献企業登録	□　あり	□　なし	
　注　1　□のある欄は、該当する項目の□にレ印を付けてください。
　　　2　受任者の欄は、契約等の権限を委任する場合に記入してください。
　　　3　業種区分の欄は、主たる業種区分の項目の□にレ印を付けてください。
2　登録を希望する業務種目
　別紙のとおり

別紙
(その1)
業務種目(物品等)
大分類	小分類	
1	印刷・製本	　	1	一般印刷	
		　	2	軽印刷	
		　	3	地図印刷	
		　	4	フォーム印刷	
		　	5	製本	
2	繊維製品	　	1	衣料品	
		　	2	寝具	
3	食料品	　	1	食料品	
4	機械器具類	　	1	農業機械	
		　	2	土木建設機械	
		　	3	工作機械	
		　	4	厨房機器	
		　	5	家庭用機器	
		　	6	その他	
5	車両・船舶類	　	1	自動車	
		　	2	二輪自動車	
		　	3	自転車	
		　	4	特殊車両	
		　	5	船舶	
		　	6	航空機	
		　	7	車両等用品	
6	電気・通信機器類	　	1	家電製品	
		　	2	照明機器	
		　	3	電気通信機器	
		　	4	パソコン・ネットワーク機器	
		　	5	ソフトウェア	
7	家具	　	1	スチール家具	
		　	2	木製家具	
		　	3	室内用品	
8	薬品・理化学機器類	　	1	医薬品	
		　	2	化学薬品	
		　	3	動物用薬品	
		　	4	衛生用品	
		　	5	計測・理化学機器	
		　	6	医療用機器	
		　	7	介護器具等	
9	燃料類	　	1	燃料油	
		　	2	液化石油ガス	
		　	3	一般高圧ガス	
		　	4	油脂類	
		　	5	電力	
10	図書・教材	　	1	図書	
		　	2	教材	
		　	3	CD・DVD等	
11	文具・事務機器類	　	1	文房具・事務機器	
		　	2	用紙類	
		　	3	印章	
12	楽器・スポーツ用品	　	1	楽器	
		　	2	スポーツ用品	
13	写真類	　	1	写真用品	
		　	2	写真プリント	
14	日用雑貨・百貨類	　	1	家庭用品	
		　	2	皮革・ゴム製品	
		　	3	百貨	
		　	4	時計・貴金属	
		　	5	記念品	
15	土木建築・農林水産業用資材	　	1	凍結防止剤	
		　	2	セメント製品	
		　	3	木材	
		　	4	農林水産業用薬品	
		　	5	肥料	
		　	6	植物	
		　	7	その他	
16	古物買受	　	1	古物買受	
17	看板類	　	1	看板	
		　	2	標識	
		　	3	のぼり	
18	警察・保安用品	　	1	警察用品	
		　	2	消防用品	
		　	3	防災用品	
		　	4	保安用品	
19	その他	　	1	その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
注　1　希望する業務種目について、「小分類」の欄の該当する項目の□にレ印を付けてください。
　　2　「19その他―1その他」は、小分類の欄に掲げる物品種目内に該当するものがない場合に選択し、(　)に物品の具体的な内容を記載してください。

(その2)
業務種目(委託・役務)
大分類	小分類	
1	情報システム開発等	　	1	システム分析・開発	
		　	2	システム運用・管理	
		　	3	データ処理	
		　	4	コンピュータ研修	
2	デザイン・制作	　	1	広告	
		　	2	テレビ・ラジオ制作	
		　	3	映像制作	
		　	4	印刷物の企画・編集	
		　	5	写真撮影	
		　	6	その他	
3	運搬・運送	　	1	貨物運送	
		　	2	旅客運送	
		　	3	郵便・信書便	
		　	4	その他	
4	賃貸借	　	1	コンピュータ機器	
		　	2	複写機・印刷機	
		　	3	自動車	
		　	4	医療機器	
		　	5	その他	
5	イベント企画・運営	　	1	イベント企画・運営	
		　	2	会場設営	
		　	3	研修等	
		　	4	旅行企画	
		　	5	その他	
6	調査・分析	　	1	意識調査	
		　	2	環境関係調査	
		　	3	計画策定	
		　	4	その他	
7	医療・福祉サービス	　	1	集団検診	
		　	2	臨床検査	
		　	3	その他	
8	廃棄物処理	　	1	一般廃棄物収集運搬	
		　	2	産業廃棄物収集運搬	
		　	3	特別管理廃棄物収集運搬	
		　	4	一般廃棄物処分	
		　	5	産業廃棄物処分	
		　	6	特別管理廃棄物処分	
9	機器等保守点検	　	1	事務機器	
		　	2	計測機器	
		　	3	医療機器	
		　	4	交通安全施設関連機器	
		　	5	その他	
10	ビル管理等	　	1	ビル管理	
		　	2	空調設備保守点検	
		　	3	昇降機保守点検	
		　	4	電話交換設備保守点検	
		　	5	通信設備(電話交換設備以外)保守点検	
		　	6	警備	
　	　	　	7	清掃	
		　	8	付帯設備保守点検	
		　	9	浄化槽設備保守点検	
		　	10	貯水槽清掃・点検	
		　	11	ボイラー清掃・点検	
		　	12	特殊施設管理	
		　	13	害虫等駆除	
11	その他	　	1	給食調理	
		　	2	森林整備	
		　	3	人材派遣	
		　	4	洗濯	
		　	5	保険	
		　	6	受付・相談	
		　	7	事務処理・代行	
		　	8	その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
注　1　希望する業務種目について、「小分類」の欄の該当する項目の□にレ印を付けてください。
　　2　「11その他―8その他」は、小分類の欄に掲げる業務種目内に該当するものがない場合に選択し、(　)に業務の具体的な内容を記載してください。