別記
第1号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　　　

　京都府知事　　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付申請書

　京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円(1,000円未満切捨て)

2　添付書類
　(1)　介護テクノロジー等導入計画(別紙1)
　(2)　所要額調書(別紙2)
　(3)　導入する介護テクノロジー等のカタログ
　(4)　見積書(写し)
　(5)　収支予算書
　(6)　その他参考となる書類

　注　1　ICT機器等の導入に係る研修の実施について補助金の交付を申請する場合にあっては、参考となる書類として当該ICT機器等のカタログを添付してください。

別紙1
介護テクノロジー等導入計画
事業所名　　　　　　　　　　　　

(1)　導入する介護テクノロジー等の種類、名称、台数及び導入時期(又は賃借期間)	
(2)　介護テクノロジー等を導入して解決したい課題
□　介護従業者の身体的な負担の軽減
□　業務の効率化
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(3)　介護テクノロジー等を導入して達成する目標及び期待する効果
1年目

2年目

3年目
	
(4)　介護テクノロジー等の導入に当たっての工夫等	
(5)　介護テクノロジー等導入前後の人員体制及び収支改善が見込まれた場合の賃金への還元方法とその周知方法	
(6)　本事業実施に当たり研修等への参加の状況	
(7)　本事業実施に当たり業務改善に係る第三者支援及び相談対応の利用状況
　ア　第三者支援の利用の有無

　イ　相談対応の利用の有無	
(8)　科学的介護情報システム及びケアプランデータ連携システム等の活用予定状況
　ア　科学的介護情報システムの申請時期

　イ　科学的介護情報システムの情報協力予定時期

　ウ　ケアプランデータ連携システム等の申請時期	
注　1　複数の介護サービス事業所で申請する場合は、事業所ごとに別葉で作成してください。
　　2　(2)欄は、該当する□にチェックをしてください。
　　3　(3)欄は、介護又は業務に要する時間の短縮、負担の軽減効果、介護従事者や利用者の満足度等具体的な評価指標に基づき、導入後3年が経過するまでの目標及び効果を記載してください。
　　4　(4)欄は、介護テクノロジー等の機器の設置場所及び使用方法の周知等並びに業務遂行に係る手順の変更について工夫したこと等を記載してください。
　　5　(8)欄のア及びイは、申請時点で科学的介護情報システムへの情報協力を行っていない場合に記載してください。
　　6　(8)欄のウは、介護ソフトを導入し、ケアプラン標準仕様による連携対象となる事業所のみ記載してください。

別紙2
所要額調書
事業所名　　　　　　　　　　　
1　介護ロボット等導入支援事業
介護ロボット等の名称

(A)	1台当たりの対象経費

(B)	(B)×3／4

(C)	補助限度額

(D)	1台当たりの補助基本額
((C)又は(D)の低い額)
(E)	台数

(F)	補助所要額
((E)×(F))

(G)	備考	
　	円	円	円	円	　	円	　	
　	円	円	円	円	　	円	　	
合計	円	　	

2　ICT機器等導入支援事業
ICT機器等又はICT機器等の導入に係る研修の名称等
(H)	1台又は1回当たりの対象経費
(I)	台数又は回数

(J)	補助対象経費
((I)×(J)×3／4)
(K)	補助限度額

(L)	補助所要額
((K)の合計又は(L)の低い額)
(M)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
　	円	　	円	　	　	　	
合計	円	円	円	　	

3　介護テクノロジー等パッケージ型導入支援事業
介護テクノロジー等の名称

(N)	1台当たりの対象経費

(O)	台数

(P)	補助対象経費
((O)×(P)×3／4)
(Q)	補助限度額

(R)	補助所要額
((Q)の合計又は(R)の低い額)
(S)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
	円		円				
合計	円	10,000,000円	円	　	

4　介護テクノロジー等導入支援一体的業務改善支援事業
名称

(T)	対象経費

(U)	数量

(V)	補助対象経費
((U)×(V)×3／4)
(W)	補助限度額

(X)	補助所要額
((W)の合計又は(X)の低い額)
(Y)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
	円		円				
合計	円	450,000円	円	　	
注　1　(B)欄、(I)欄、(O)欄及び(U)欄は、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱別表に規定する補助対象経費の額を記載してください。
　　2　ICT機器等の導入に係る研修を受講する場合は1種類につき、1行ごとに記載し、行が足りない場合は適宜追加してください。
　　3　(D)欄、(L)欄、(R)欄及び(X)欄は、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱別表に規定する補助限度額を記載してください。
　　4　複数の介護サービス事業所で申請する場合には、介護サービス事業所ごとに別葉としてください。