第4号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金補助事業承継承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　　号により交付決定のあった上記補助事業に関し、補助事業者の地位を承継したいので、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱に基づき、承認を申請します。

記

1　承継前の補助事業者の概要
　(1)　事業者名

　(2)　住所・連絡先

2　承継後の補助事業者の概要
　(1)　事業者名

　(2)　住所・連絡先

3　承継の理由、今後の介護テクノロジー等の活用方策等

4　承継(予定)年月日

添付書類
　地位の承継に係る内容を確認することができる書類(契約書の写し等)