第6号様式(第14条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　　　様

補助事業者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　　号により交付決定のあった上記補助事業について、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　補助金の交付決定額及び精算額
　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　所要額精算調書(別紙)
　(2)　経費の支払を確認することができる資料(領収書(写し))
　(3)　導入した介護テクノロジー等の機器の設置及び使用の状況を確認することができる資料
　(4)　導入に合わせて受けた研修の受講実績、第三者からの支援又は専門家の相談対応を受けたことの確認のできる資料
　(5)　収支決算(見込)書抄本
　(6)　その他知事が必要と認める資料

別紙
所要額精算調書
事業所名　　　　　　　　　　　
1　介護ロボット等導入支援事業
介護ロボット等の名称

(A)	1台当たりの対象経費

(B)	(B)×3／4

(C)	補助限度額

(D)	1台当たりの補助基本額
((C)又は(D)の低い額)
(E)	台数

(F)	補助所要額
((E)×(F))

(G)	備考	
　	円	円	円	円	　	円	　	
　	円	円	円	円	　	円	　	
合計	円	　	

2　ICT機器等導入支援事業
ICT機器等又はICT機器等の導入に係る研修の名称等
(H)	1台又は1回当たりの対象経費
(I)	台数又は回数

(J)	補助対象経費
((I)×(J)×3／4)
(K)	補助限度額

(L)	補助所要額
((K)の合計又は(L)の低い額)
(M)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
　	円	　	円	　	　	　	
合計	円	円	円	　	

3　介護テクノロジー等パッケージ型導入支援事業
介護テクノロジー等の名称

(N)	1台当たりの対象経費

(O)	台数

(P)	補助対象経費
((O)×(P)×3／4)
(Q)	補助限度額

(R)	補助所要額
((Q)の合計又は(R)の低い額)
(S)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
	円		円				
合計	円	10,000,000円	円	　	

4　介護テクノロジー等導入支援一体的業務改善支援事業
名称

(T)	対象経費

(U)	数量

(V)	補助対象経費
((U)×(V)×3／4)
(W)	補助限度額

(X)	補助所要額
((W)の合計又は(X)の低い額)
(Y)	備考	
　	円	　	円	　	　	　	
	円		円				
合計	円	450,000円	円	　	

注　1　(B)欄、(I)欄、(O)欄及び(U)欄は、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱別表に規定する補助対象経費の額を記載してください。
　　2　ICT機器等の導入に係る研修を受講する場合は1種類につき、1行ごとに記載し、行が足りない場合は適宜追加してください。
　　3　(D)欄、(L)欄、(R)欄及び(X)欄は、京都府介護テクノロジー等定着支援事業補助金交付要綱別表に規定する額を記載してください。
　　4　複数の介護サービス事業所で申請する場合には、介護サービス事業所ごとに別葉としてください。