様式第18号の12の2(第23条の4関係)

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　

 　　　　　　　　殿
	
 	住所	 	
 	
 	氏名	 		

若年運転者講習受講申請書

　　年　　月　　日京都府公安委員会から道路交通法第108条の2第1項第14号の規定する若年運転者講習の通知を受けましたので、受講を申請します。	
　	免許の種別
(○印のもの)交付年月日
	大型二種
中型二種
普通二種

けん

大特二種
牽引二種
大型
中型	

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　公安委員会交付	　	
	免許番号	　		
		　	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	　		
		　		
	免許情報記録の番号	　		
		　	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	　		
		　		
	講習の日時	
1日目　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分　～　　時　　分

2日目　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分　～　　時　　分		
	講習の場所	　		
	備考