第3号様式(第4条関係)
障害証明書
　	整理番号	　	
①	障害者の氏名・性別	(ふりがな)	男・女	②生年月日	年　　月　　日	
		　				
障害の状況	③	1知的障害	A(重　度)・B	
	④	２身体障害	ア　障害の種類	視覚、聴覚・平衡機能、音声・そしやく・言語機能、肢体不自由(上肢・下肢・体幹・運動機能)、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫・肝臓機能	
			イ　障害の程度	身体障害者福祉法施行規則別表による。
1　級・2　級・3　級	
	⑤	３その他の障害	ア　障害名	(主障害名)　　　(その他の障害名)	
			イ　障害の程度	　	
⑥	就労の有無	有(	職種	)・無	
			平均月収額		
⑦	日常生活の介助の必要度	1　極めて介助の必要がある。
2　かなり介助の必要がある。
3　ほとんど介助の必要がない。	
⑧	上記事項についての特記事項	　	
⑨	療育手帳、身体障害者手帳、精神保健福祉手帳所持の有無	有	療育手帳(記号番号　　　　)
身障手帳(記号番号　　　　)
精神保健福祉手帳(1級・2級)
(記号番号　　　　)	・無	
⑩障害基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当受給の有無	有	障害基礎・特児(証書の記号番号　)
特障・障児・福祉手当(認定通知交付番号　)	・無	
⑪児童相談所、知的障害者・身体障害者更生相談所の判定の有無	有	(判定機関名　　　　　　　　)
(判定年月日　　　　　　　　)	・無	
⑫	施設入所の有無	有	(施設の種類　　　　　　　　)	・無	
⑬証明機関	上記のとおり証明します。
所在地
名称	年　　月　　日

印	
注　⑨～⑫までのいずれも無の場合は、医師の診断書を添付してください。