第1号様式(第2条関係)
宅地造成等工事施行同意書

年　　月　　日

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　申請者が宅地造成及び特定盛土等規制法の規定による許可を受けて宅地造成等に関する工事を実施することについて、次のとおり同意します。

物件の種別	物件の所在及び地番	地目又は工作物の種類	権利の種類	同意の年月日	権利者の住所及び氏名又は名称	印	

							

							

							

　備考　1　「物件の種別」欄は、土地又は工作物のいずれか該当するものを記入してください。
　　　　2　「権利の種類」欄は、所有権、賃借権、地上権、抵当権等の種類を記入してください。
　　　　3　「印」欄は、印鑑証明書の印鑑と同一のものを押印してください。
　　　　4　この同意書に併せて、同意者が、法人の場合にあつては代表者がこの同意書に基づく同意に係る代表権を有することを証する書類及び印鑑証明書、個人の場合にあつては印鑑登録証明書を添付してください。