第4号様式(第2条関係)
設計図書を作成した者の資格調書
年　　月　　日作成　
氏名		
現住所		
勤務先
(所在地・名称)	(電話　　　　)　　　　　　　　　　	
最終学校	学校名　　　　　学科名　　　　　　修業年数　　年　　　　　　　　卒業
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中退	
資格該当条文	宅地造成及び特定盛土等規制法施行令第22条
□第1号　□第2号　□第3号　□第4号　□第5号	
資格免許	名称　	技術士	一級建築士　	宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則第35条
　□第1号ト
　□第2号	
	登録番号等	　(　　　)部門
第　　　　号	第　　　　号		
	取得年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
実務経歴土木又は建築の技術	勤務先	実務内容	　　　実務に従事した期間	期間合計	
			　年　月から
　年　月まで	　年　月	
			　年　月から
　年　月まで		
			　年　月から
　年　月まで		
			　年　月から
　年　月まで		
上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　設計者氏名	
　備考　1　技術士登録証の写し、一級建築士免許証の写し又は土木若しくは建築の技術に関して10年以上の実務の経験を証する書面及び都市計画法施行規則第19条第1号トに規定する講習の修了証の写しを添付してください。
　　　　2　技術士の資格がない場合、一級建築士の資格がない場合、土木若しくは建築の技術に関して10年以上の実務の経験を有していない場合又は都市計画法施行規則第19条第1号トに規定する講習を修了していない場合は、宅地造成及び特定盛土等規制法施行令第22条第1号から第4号までに掲げる者に該当することを証する書面を添付してください。