第14号様式(第9条関係)
宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書

　宅地造成及び特定盛土等規制法	
第19条第1項
第38条第1項	
の規定により、	

宅地造成又は特定盛土等に関する工事について、次のとおり報告します。
　　　　　　年　　月　　日
　京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　	
1
	工事主住所氏名
(法人役員住所氏名)		
2	設計者住所氏名		
3	工事施行者住所氏名		
4
	土地の所在地及び地番
(代表地点の緯度経度)	緯度：　　　　　　　　度　　　　　　　　分　　　　　　　　秒　　
経度：　　　　　　　　度　　　　　　　　分　　　　　　　　秒　　	
5
※	工事の許可年月日及び許可番号
工事の協議成立年月日及び番号		
6	報告年月日	1回目	2回目	3回目	4回目	
		年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
7　　報告時点における盛土又は切土の高さ	メートル
	メートル
	メートル
	メートル
	
8　　報告時点における盛土又は切土の面積	平方メートル
	平方メートル
	平方メートル
	平方メートル
	
9　　報告時点における盛土又は切土の土量	立方メートル
	立方メートル
	立方メートル
	立方メートル
	
10　報告時点における擁壁等に関する工事の施行状況		

　注　1　5回目以降の報告を行う場合は、表を追加して使用してください。
　　　2　報告時点における盛土又は切土をしている土地及びその付近の状況を明らかにする写真その他の書類を添付してください。