第17号様式(第13条関係)
土石の堆積の工事一部完了確認申請書
　　宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則第13条第1項の規定による確認を次のとおり申請します。
年　　月　　日　　
　京都府知事　　様

工事主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　)　　　　　　	
許可・協議成立の年月日及び番号	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　第　　　　　号	
工事の一部完了年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事が一部完了した土地の所在地及び地番		
申請の理由		
工事施行者	住所
氏名		
現場管理者	住所
氏名		
　備考　1　この申請書には、完了した工事の部分を明らかにした図面を添付してください。
　　　　2　不要な文字は、抹消してください。