第19号様式(第13条関係)
工事一部完了確認済証
第　　　　　　　号　　
年　　　月　　　日　　

京都府知事　　　　　　　　　　　　　印　　

　下記の土石の堆積に係る工事は、添付図面に明示した部分について確認の結果、堆積されていた全ての土石が除却されていたことを下記のとおり証明します。

記	
許可・協議成立年月日及び番号	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　第　　　　　　号	
確認した土地の所在地及び地番		
工事主	住所
氏名		
工事一部確認年月日		
確認を行う職員の職氏名