第7号様式(第4条関係)
土石の堆積に関する工事の協議書
　　宅地造成及び特定盛土等規制法第15条第1項又は第34条第1項の規定により、次のとおり協議します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　京都府知事　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協議者	
1
	工事主住所氏名
(法人役員住所氏名)	電話　　　　　　　　　　番	
2	設計者住所氏名	電話　　　　　　　　　　番	
3	工事施行者住所氏名	電話　　　　　　　　　　番	
4

	土地の所在地及び地番
(代表地点の緯度経度)
	
緯度：　　　　　　　　　　度　　　　　　　　　分　　　　　　　　　　秒
経度：　　　　　　　　　　度　　　　　　　　　分　　　　　　　　　　秒	
5	土地の面積	平方メートル	
6	工事の目的	　	
７　工事の概要	(1)　土石の堆積の最大堆積高さ	メートル	
	(2)　土石の堆積を行う土地の面積	平方メートル	
	(3)　土石の堆積の最大堆積土量	立方メートル	
	(4)　土石の堆積を行う土地の最大勾配	　	
	(5)　勾配が10分の1を超える土地における堆積した土石の崩壊を防止するための措置	　	
	(6)　土石の堆積を行う土地における地盤の改良その他の必要な措置	　	
	(7)　空地の設置	番号	空地の幅	
		　	メートル	
		　	　	
		　	　	
	(8)　雨水その他の地表水を有効に排除する措置	　	
	(9)　堆積した土石の崩壊に伴う土砂の流出を防止する措置	　	
	(10)　工事中の危害防止のための措置	　	
	(11)　その他の措置	　	
	(12)　工事着手予定年月日	年　　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　　日　	
	(13)　工事完了予定年月日	年　　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　　日　	
	(14)　工程の概要	　	
8	その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　　　決裁欄	※　協議成立番号欄	
　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　　月　　　日	
第　　　　　　　　号		第　　　　　　　　　　　号	
係員名		係員名	
注意1　※印のある欄は記入しないでください。
　　2　2欄は、資格を有する者の設計によらなければならない工事を含む場合には、○印を付し、かつ、資格を有することを証明するに足る資料をこの協議書に添付してください。
　　3　8欄は他の法令の認可、許可等を要する場合においてだけ、その認可、許可等の手続の状況を記入してください。	

土石の堆積に関する工事の協議成立通知書
※協議成立通知欄	　この協議書及び添付図書に記載の土石の堆積に関する工事については、協議が成立しましたので、宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則第4条第2項の規定により、次のとおり通知します。
　　　協議成立番号　第　　　　　号
　　　　　　　　年　　　月　　　日
京都府知事　　　　　　　　　　　　　　　印　	
1	土地の所在地及び地番	　	
2	工事主住所氏名	　	
3	許可番号	　	
4	許可期間	(自)　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日
(至)　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
5	条件