第21号様式(第15条関係)
土地の試掘等の許可証
　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏　名
　　上記の者は、下記により宅地造成及び特定盛土等規制法第6条第1項の規定により、土地の試掘等を行うことができます。
記
行為年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	午前　　午後　　　　時から	　	
		午前　　午後　　　　時まで		
行為場所	　	
行為目的	　	
行為内容	　	
責任者職氏名	　	
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事　　　　　　　　　　　　　　印