第1号様式(第1条関係)
工事計画概要書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
1　盛土又は切土の高さ	メートル	
2　盛土又は切土をする土地の面積	平方メートル	盛土の面積	平方メートル	
		切土の面積	平方メートル	
3　盛土又は切土の土量	盛土	立方メートル	搬入土量	立方メートル	
	切土	立方メートル	搬出土量	立方メートル	
4　擁壁	番号	構　　　　　　　　　造	高　　　　　　　　さ	延　　　　　　　　長	
	　	　	　　　　　　　メートル	 　　　　　　　　メートル	
5　崖面崩壊防止施設	番号	構　　　　　　　　　造	高　　　　　　　　さ	延　　　　　　　　長	
	　	　	　　　　　　　メートル	 　　　　　　　　メートル	
6　排水施設	河川・水路等	番号	種　　　　　　　　　類	内　の　り　寸　法	延　　　　　　　　長	
		　	　	 　　　　　　　　メートル	 　　　　　　　　メートル	
	下水道	ミリメートル
管径	ミリメートル
管径	ミリメートル
管径	合計延長
　　　　　　　　メートル	
		メートル
延長	メートル
延長	メートル
延長		
						
		材料	材料	材料		
7　道路	メートル

幅員	メートル

幅員	メートル

幅員	メートル

幅員	メートル

幅員	メートル

幅員	
	メートル

延長	メートル

延長	メートル

延長	メートル

延長	メートル

延長	メートル

延長	
	路面工法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路面積合計　　　　　平方メートル	
8　公園、広場、緑地	ア(　　)	イ(　　)	ウ(　　) 　　　　　	エ(　　)	
	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
9　消防用に供する貯水施設	ア貯水槽　　(　　　　　　箇所)
縦　　　メートル　　容量
横　　　メートル　　　　　立方
深さ　　メートル　　　メートル	イ消火栓　(　　　　　　　箇所)
管径　　　　　　ミリメートル
1分間給水量　　立方メートル
連続40分間給水　可　　　　否	ウ池、沼、川(　　　　　箇所)
常時貯水量　　　立方メートル
1分間給水量　　立方メートル
連続40分間給水　可　　　　否	
10　崖面の保護の方法	　	
11　崖面以外の地表面の保護の方法	　	
12　工事の危害防止のための措置	　	
13　その他の措置	　	
14　工程の概要	　	
　備考　1　1欄は盛土又は切土(盛土と切土とを同時にする場合は、当該盛土及び切土)をする前後の地盤面の標高の差を記載してください。
　　　　2　6欄の排水施設「種類」は、側溝、水路、河川等の別に記載してください。
　　　　3　8欄の(　)内は、公園、広場、緑地等の別を記載してください。