第6号様式の2(第23条の2、第27条の2関係)
番　号		納付済証等貼り付け欄		申請書用番号記載欄	
				C										

教育職員免許状特別支援教育領域追加申請書
年　　月　　日　
　京都府教育委員会　様
フリガナ	　	生年
月日	年　　月　　日	
氏名				
現住所	　〒	本籍地	　	都道府県	
	(電話)				
　私は、次のとおり特別支援教育領域の追加を申請します。
既に取得している特別支援学校教諭免許状の種類と特別支援教育領域の種類	特別支援学校教諭免許状
　　　　　　　種免許状　　　　　　　　　　　　　　領域	
追加しようとする特別支援教育領域	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　領域	
勤務校名　　　　　　　　　　　
経由
宣誓
　私は、教育職員免許法第5条第1項第3号から第6号までに規定する者に該当しないことを宣誓いたします。
	署名	

備考
教育職員免許法第5条第1項第3号	拘禁刑以上の刑に処せられた者	
 　　　　　〃　　　　　第4号	第10条第1項第2号又は第3号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から3年を経過しない者	
 　　　　　〃　　　　　第5号	第11条第1項から第3項までの規定により免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から3年を経過しない者	
 　　　　　〃　　　　　第6号	日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者