第7号様式(第26条―第27条、第28条、第31条関係)
番　号		納付済証等貼り付け欄		申請書用番号記載欄	
				C										
教育職員検定申請書
年　　月　　日　　　
　京都府教育委員会　様
フリガナ	　	生　年
月　日	年　　月　　日	
氏名				
現住所	　〒	本籍地	都　道　
府　県　	
	(電話)			

　私は、教育職員検定により、次のとおり免許状の授与又は特別支援教育領域の追加を申請します。
免許状の種類	教諭　　　　　免許状	
教科又は追加する特別支援教育領域	　	
根拠規定	法第　　条第　　項第　　号別表第　　備考第	
勤務校名　　　　　　　　
経由
有する教育職員免許状(臨時免許状を除く。)
免許状の種類	教科又は領域	免許状番号	授与年月日	授与権者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

宣誓

　私は、教育職員免許法第5条第1項第3号から第6号までに規定する者に該当しないことを宣誓いたします。
	署名	

備考
教育職員免許法第5条第1項第3号	拘禁刑以上の刑に処せられた者	
　　　　　　〃　　　　　第4号	第10条第1項第2号又は第3号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から3年を経過しない者	
　　　　　　〃　　　　　第5号	第11条第1項から第3項までの規定により免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から3年を経過しない者	
　　　　　　〃　　　　　第6号	日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者