第13号様式(第34条関係)

番　号		納付済証等貼り付け欄		申請書用番号記載欄	
				C										

教育職員免許状再交付申請書

年　　月　　日　
　京都府教育委員会　様
郵便番号　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　私は、下記の免許状の再交付を申請します。
フリガナ	　	
氏名		
生年月日	年　　月　　日　　	本籍地	都　道　
府　県　	
免許状の種類	免許教科	免許状番号	授与年月日	
　	　	　	　	
事由	　	

宣誓

　私は、教育職員免許法第5条第1項第3号から第6号までに規定する者に該当しないことを宣誓いたします。
	署名	

備考
教育職員免許法第5条第1項第3号	拘禁刑以上の刑に処せられた者	
　　　　　　〃　　　　　第4号	第10条第1項第2号又は第3号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から3年を経過しない者	
　　　　　　〃　　　　　第5号	第11条第1項から第3項までの規定により免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から3年を経過しない者	
　　　　　　〃　　　　　第6号	日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者