第4号様式(第3条関係)
特定開発行為計画説明書
1　対策工事等の計画の方針
　(1)　事業の目的

　(2)　予定建築物等の用途

　(3)　特別警戒区域の解除に係る方針
　　ア　全部解除　(解除面積　　　　　m2)
　　イ　一部解除　(解除面積　　　　　m2)
　(4)　対策工事等の概要
　　ア　概算工事費
　　イ　資金調達方法
　　　(ア)　自己資金　　　(イ)　借入金　　(ウ)　その他(　　　　　　)
　　ウ　開発行為の概要
　　　(ア)　開発区域の面積
　　　(イ)　切土面積及び土量
　　　(ウ)　盛土面積及び土量
　　エ　工種

　　オ　対策工事等の工程

　　カ　対策施設の管理方法

　　キ　工事中の防災計画

　　ク　緊急時の連絡体制

2　土砂災害特別警戒区域の現況
(1)土砂災害の原因となる自然現象	ア　急傾斜地の崩壊　イ　土石流　ウ　地すべり	
(2)特別警戒区域内で行為をする土地の面積	　　　　　　　　　　　　　　m2	
(3)開発区域内の土地の現況	市街化区域(　　地域)
市街化調整区域
その他(　　　　　　　)	砂防指定地　急傾斜地崩壊危険区域　保安林
地すべり防止区域　風致地区　国定公園
宅地造成等工事規制区域　特定盛土等規制区域
造成宅地防災区域　その他(　　　　　)	
(4)他法令の許可申請状況	　	

3　土砂災害特別警戒区域内の土地利用計画
　	建築物	公共施設用地	その他	計	
	制限用途	制限用途以外				
面積(m2)	　	　	　	　	　	
比率(％)	　	　	　	　	100	
備考　1　1の(3)及び(4)のイ並びに2の(1)及び(3)は、該当するものを○で囲んでください。
　　　2　土砂災害特別警戒区域が重複しているときは、区域ごとに作成してください。
　　　3　開発区域を工区に分けたときは、工区ごとに作成してください。
　　　4　特定開発行為の許可に係る対策工事等により解除される土砂災害特別警戒区域について、別に定める区域調書を添付してください。