様式第1号の4(第5条の3、第6条の5関係)
除外標章交付申請書
年　　　月　　　日
　京都府公安委員会　殿	
住所(所在地)	　	
ふりがな	　	
氏名(名称)	　	
電話番号
その他の連絡先	　	
標章の名称	　	
番号標に表示されている番号	　	
除外を受けようとする期間	　	
除外を受けようとする区間	　	
除外を受けようとする理由	□　以下の公安委員会が定める業務に使用する

□　以下の公安委員会が定める障害を持つ者が乗車する	
備考	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。