様式第1号の6(第5条の3、第6条の5関係)
除外標章記載事項変更届
年　　　月　　　日
　京都府公安委員会　殿	
住所(所在地)	　	
ふりがな	　	
氏名(名称)	　	
電話番号
その他の連絡先	　	
標章の名称	　	
標章番号	　	
標章交付年月日	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
備考	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。