様式第40号(第24条の17関係)
　	
　	府内・府外	　	
運転経歴証明書記載事項等変更届(登録票)
年　　月　　日
京都府公安委員会　殿

　　　　※　太枠内を記入してください。(代理人の方のみ、代理人欄も記入してください。)	
　	本人氏名	　	電話	　	　	
	代理人氏名	続柄(　　)	電話	　	　	
	代理人住所	　		
　	　次の枠内は、変更する事項のみ記入してください。	　	
　	フリガナ	　	　	
	新氏名	　		
	新住所	〒　　　―		
	その他	　		
　	　備考　経歴証明書の写し等を添付してください。	　	
　	変更事項	　	フリガナ	　	生年月日	
年　　月　　日	　	
			氏名	　				
			住所
	　		
	氏名　　　住所　　　その他訂正					
			現に交付を受けている運転経歴証明書等	交付	年　　月　　日	　	　	　	　	　	―	　		
				　経歴証明書番号	　	交付公安委員会		
					第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号			
																			
公安委員会　		
					　			
				　経歴情報記録番号	　	記録等公安委員会		
					第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号			
																			
公安委員会　		
					　			
				免許年月日	第一種免許	二・小・原	年　　月　　日		
						その他	年　　月　　日		
					第二種免許	年　　月　　日		
				免許の種類
　　該当するものを○で囲んでください。	け引二
大特二
普二
中二
大二
け引
原付
小特
普自二
大自二
大特
普通
準中型
中型
大型		
　					
　	
　	資料区分	住所	氏名	住所＋氏名	呼び名修正	　登録番号　　　　　　　　　　	
	記載変更　51	1	2	3	8		
						　	受付所属	取扱者印	登録者印	　	
	生年月日・性別修正　50