第25号様式の11(請求書)(第44条の12関係)
　その1(選挙運動用自動車の使用)
請求書
(選挙運動用自動車の使用)
　京都府議会議員及び京都府知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　年　　月　　日
　京都府知事　　　　様	
氏名又は名称及び住所並びに法人
にあつてはその代表者の氏名　　	　	

1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　年　　月　　日執行　　選挙(　　選挙区)
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号	
　	金融機関名	　	本・支店名	　	　	
	金融機関コード	　	支店コード	　		
	預金種別	　	口座番号	　		
	ふりがな	　		
	口座名	　		
　	
　備考　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号のうち末尾の4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
　　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、京都府に支払を請求することはできません。
　　　　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
4　契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではありません。

(別紙その1)(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
請求内訳書	
　	使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	年　月　日	円	円
64,500	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	64,500	　	　		
	計	　	　	円	　		
　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙その2の1)(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合(自動車の借入れ))
請求内訳書	
　	使用年月日	借入金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	年　月　日	円	円
16,100	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	16,100	　	　		
	計	　	　	円	　		
　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙その2の2)(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合(燃料代))
請求内訳書	
　	販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	　	　	円　 l 　円
　　 × 　＝	　	　	　		
	　	　	　					
	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　　 × 　＝					
	　	　	円	円	円	　		
　	
　備考　1　「基準限度額」の「計」欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　　　2　「請求金額」欄には、(ア)の「計」欄又は(イ)の「計」欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　　　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(ア)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

(別紙その2の3)(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合(運転手))
請求内訳書	
　	雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	年　月　日	円	円
12,500	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	12,500	　	　		
	計	　	　	円	　		
　	
　備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

その2(ビラの作成)
請求書

(ビラの作成)

　京都府議会議員及び京都府知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第9条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　　　様	
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	
　	

　1　請求金額　　　　　　　　　　円

　2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり

　3　　　年　　月　　日執行　　選挙

　4　候補者の氏名

　5　金融機関名、口座名及び口座番号	
　	金融機関名	　	本・支店名	　	　	
	金融機関コード	　	支店コード	　		
	預金種別	　	口座番号	　		
	ふりがな	　		
	口座名	　		
　	
　備考　1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
　　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、京都府に支払を請求することはできません。
3　契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではありません。

(別紙)
請求内訳書	
　	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	　	
	単価
A	枚数
B	金額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金額
G×H＝I			
	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　		
　	
　備考　1　D欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　　(1)　確認書により確認された作成枚数が50,000枚以下の場合
　　　　　　　8円38銭
　　　　　(2)　確認書により確認された作成枚数が50,000枚を超える場合
……	1銭未満の端数は切上げ	
　　　　2　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　　　3　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　　4　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

　その3(ポスターの作成)
請求書
(ポスターの作成)
　京都府議会議員及び京都府知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第13条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　年　　月　　日
　京都府知事　　　　様	
氏名又は名称及び住所並びに法人
にあつてはその代表者の氏名　　	　	

1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　年　　月　　日執行　　選挙(　　選挙区)
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号	
　	金融機関名	　	本・支店名	　	　	
	金融機関コード	　	支店コード	　		
	預金種別	　	口座番号	　		
	ふりがな	　		
	口座名	　		
　	
　備考　1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
　　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、京都府に支払を請求することはできません。
3　契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではありません。

(別紙)
請求内訳書	
　	選挙区(選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	　	
		単価
　A	枚数
　B	金　　　額
A×B＝C	単価
　D	枚数
　E	金　　　額
D×E＝F	単価
　G	枚数
　H	金　　　額
G×H＝I			
	箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　		
	
備考　1　「選挙区(選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書に記載された「当該選挙区(当該選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数」を記載してください。
　　　　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　　(1)　当該選挙区(当該選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数が500以下の場合
　　　　　　　　……	1円未満の端数は切上げ	
　　　　　(2)　当該選挙区(当該選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数が500を超える場合
　　　　　　　　……	1円未満の端数は切上げ	
　　　　3　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　　　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。