別記第1号様式(第4関係)
(表)
年度　ひとり親家庭奨学金等支給申請書
　ひとり親家庭奨学金等支給要綱第4の規定により次のとおり支給申請します。
　また、同要綱第10の規定により返還が生じた場合には、特約事項に同意の上、返還いたします。
　　　　年　　　月　　　日
　京都府知事　様	
申請者	住所	(〒　　　―　　　　)	
	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	世帯区分	1　母子

2　父子	
	氏名	印　					
	電話番号
(自宅又は携帯)	　　　―　　　　―
(呼　　　　方)	その他の連絡先(勤務先等)	電話番号　　　　　　　　　
―　　　　―　　　　	
申請者以外の児童の父又は母の状況	ア離婚　イ死別　ウ重度障害　エ1年以上遺棄
オ1年以上拘禁　カ未婚	ひとり親家庭となつた年月日	年　　　月　　　日	
　　　　年4月2日以降に上記住所地に転入した場合	(前住所地の市町村名)
都　道　
府　県　	
市　区
町　村	左記の年月日	年　　　月　　　日	
振込口座
　申請者名義の普通口座に限ります。	金融機関	 銀行 
 金庫 
 農協 	 本店 
 支店 
出張所	口座種別	普通

	口座名義
(カナで記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						口座番号
(右詰で記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	
続柄	受給対象児童	※受給期間	
	ふりがな	学校等種別
※該当するものに○	学年		
	氏名				
	生年月日				
　	　	乳幼児　小学生
中学生　　　　　　
高等学校入学支度金※在学証明書	年	年　月
～　
年　月
(　　箇月分)	
	　				
	年　　月　　日				
　	　	乳幼児　小学生
中学生　　　　　　
高等学校入学支度金※在学証明書	年	年　月
～　
年　月
(　　箇月分)	
	　				
	年　　月　　日				
　	　	乳幼児　小学生
中学生　　　　　　
高等学校入学支度金※在学証明書	年	年　月
～　
年　月
(　　箇月分)	
	　				
	年　　月　　日				
　	　	乳幼児　小学生
中学生　　　　　　
高等学校入学支度金※在学証明書	年	年　月
～　
年　月
(　　箇月分)	
	　				
	年　　月　　日				
 □　申請要件の確認に当たり、市町村にて公簿(戸籍、住民票等)により確認することに同意します。		
　上記申請者は、ひとり親家庭奨学金等支給要綱第2に規定するひとり親であることを確認しました。	
ひとり親家庭福祉推進員
又は
民生委員及び児童委員	年　　月　　日　		
※上記民生委員等の確認を受けることが難しい場合	市町村受付印	府保健所受付印	
市町村	年　　月　　日　				

(裏)

特約事項

　(遅延利息)
第1条　ひとり親家庭奨学金等受給者(以下「受給者」という。)は、正当な理由なくひとり親家庭奨学金及び高等学校入学支度金(以下「ひとり親家庭奨学金等」という。)の返還金を納期日までに納付しなかつた場合は、納期日の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ、納付すべき額につき納期日の翌日における法定利率で計算した額の遅延利息を支払わなければならない。ただし、災害その他やむを得ない事由があると認められるときは、この限りでない。
　(申請内容等の調査)
第2条　受給者は、次のことを認めるものとする。
　(1)　知事が、ひとり親家庭奨学金等の支給又は返還に関する事由の確認に必要な限度において、この申請の内容又は受給者の住所若しくは勤務先(以下「申請内容等」という。)について、市町村、府立学校以外の学校、受給者の勤務先又は知事以外の府の機関に照会すること。
　(2)　市町村、府立学校以外の学校、受給者の勤務先又は知事以外の府の機関が前号に掲げる照会に対し回答をすること。
　(3)　知事が、ひとり親家庭奨学金等の支給又は返還に関する事由の確認に必要な限度において、申請内容等に関する情報を当該情報の収集目的以外の目的で利用すること。
　(期限の利益の喪失)
第3条　受給者は、第1号に該当する事由が生じた場合にあつては知事からの通知(公示送達による通知を含む。以下同じ。)を要さず、第2号から第5号までに該当する事由が生じた場合にあつては知事からの通知により、当然に分割弁済の期限の利益を失うものとし、府に対して、当該事由が生じた時に残つている債務の全部を即時に弁済しなければならない。
　(1)　破産手続開始の決定を受けた場合その他の民法(明治29年法律第89号)第137条各号に定める場合
　(2)　ひとり親家庭奨学金等以外の受給者の債務につき、次の事由があつた場合
　　ア　会社更生法(平成14年法律第154号)に基づく更生手続開始、民事再生法(平成11年法律第225号)に基づく更生手続その他の法令に基づく債務の整理の手続(破産手続を除く。)の申立て
　　イ　仮差押えその他の保全措置
　　ウ　強制執行(税の滞納処分及びその例による処分を含む。)
　(3)　受給者が月賦返還の支払を通算して3回怠つた場合(その回に支払うべき金額に満たない場合を含み、当該場合は、1回として計算する。)
　(4)　受給者が住所又は勤務先を変更したにもかかわらず、知事に届出をしなかつた場合
　(5)　前各号に掲げる場合のほか、知事が債権保全上著しい支障があると認めた場合
　(相殺予約)
第4条　府が受給者に対し、ひとり親家庭奨学金等支給要綱第10の規定による返還金に係る債権を有する場合は、府は、当該受給者に対するその一切の債権の弁済期が到来すると否とを問わず、当該債権をもつて府が当該受給者に対して負担する債務と対当額において相殺することができる。
　(合意管轄)
第5条　ひとり親家庭奨学金等の支給又は返還に関する紛争の管轄裁判所は、京都地方裁判所又は京都簡易裁判所とする。

　ひとり親家庭奨学金等支給要綱に定める本制度の内容を理解した上で、この特約事項について同意します。

年　　月　　日　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　印