第1号の2様式(第5条関係)
京都府奨学のための給付金申請書(家計急変世帯への支援)
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　様
　　京都府奨学のための給付金支給要綱に基づき、給付金の受給を申請します。
　　次の5点を確認の上、□にレ印を記入してください。
□	　この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。	
□	　この申請書に虚偽の記載があった場合は、京都府の求めに従いその全額を即時返還します。	
□	　私は、京都府以外の都道府県に奨学のための給付金の申請を行っておりません。	
□	　この申請の対象となる高校生等(母子生活支援施設に入所している者を除く。)は、「児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について」に基づく措置費等のうち、見学旅行費又は特別育成費のいずれについても支弁対象者となっておりません。	
□	　京都府奨学のための給付金支給要綱第1条に規定する給付金(以下「給付金」という。)と次に掲げる同種の資金との併給調整に当たり、給付金の申請書及び添付書類に含まれる個人情報を、知事が当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意します。
(1)　京都府高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金の貸与に関する条例(昭和50年京都府条例第10号)第2条に規定する修学奨励金
(2)　京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例(平成14年京都府条例第34号)第2条第3号に規定する修学金
(3)　交通遺児奨学金等支給要綱(昭和44年京都府告示第136号)第1に規定する奨学金等
(4)　京都府高校生給付型奨学金等支給要綱(昭和51年京都府告示第174号)第1に規定する奨学金等
　　※　高校生等が成年の場合は、当該高校生等の署名が必要です。
高校生等の署名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　1　申請者に関する事項
フリガナ	　	申請者住所	〒	
申請者氏名	　			
高校生等との関係	親権者・未成年後見人・未成年後見人である里親・主たる生計維持者
・高校生等本人・その他(　　　　)	
連絡先電話番号	　	
　※　専攻科の場合、「親権者」とあるのは、「父母」と読み替えてください。
　2　高校生等に関する事項
フリガナ	　	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
氏名	　			
在学する学校	所在地	　　　　都道
　　　　府県	市区
町村	課程	□全日制　□定時制　□通信制　□専攻科	
	学校の名称	　　　　国公
　　　　私立	学年等	　　　　　　年　　　組　　　番	
	在学期間	　　　　　　　　年　　月　　日　～　　在学中	在学中に給付金を受給した回数	
			なし
□	1回
□	2回
□	3回
□	4回
□	不明
□	
前籍校(高等学校等)における
在学期間	　　　　国公
　　　　私立	　　　　年　　月　　日　～
　　　　年　　月　　日	在学中に給付金を受給した回数	
			なし
□	1回
□	2回
□	3回
□	4回
□	不明
□	
	　　　　国公
　　　　私立	　　　　年　　月　　日　～
　　　　年　　月　　日	在学中に給付金を受給した回数	
			なし
□	1回
□	2回
□	3回
□	4回
□	不明
□	
　3　保護者等に関する事項　　　高校生等の保護者等全員(申請者を含む。)について記入してください。
フリガナ	　	住所	〒
□申請者住所と同じであるため、記入を省略します。	
氏名	　			
高校生等との関係	親権者・未成年後見人・未成年後見人である里親・主たる生計維持者
・高校生等本人・その他(　　　　)	
フリガナ	　	住所	〒
□申請者住所と同じであるため、記入を省略します。	
氏名	　			
高校生等との関係	親権者・未成年後見人・未成年後見人である里親・主たる生計維持者
・高校生等本人・その他(　　　　)	
　※　専攻科の場合、「親権者」とあるのは、「父母」と読み替えてください。
保護者等の住所が京都府外である場合、その理由を記入してください。	

4　保護者等の所得状況等の確認について
　(1)　次の内容について確認の上、□にレ印を付けてください。
	□
	私の世帯は、基準日において、生活保護法(昭和25年法律第144号)第36条の規定による生業扶助(高等学校等就学費に限る。)を受給していません。	

　(2)　次の者の課税証明書等を提出します。(当てはまる□にレ印を付けてください。)
	①	□　親権者(両親)2名分	
	②	□　親権者1名分(次のアからウまでの理由のうち、当てはまる□にレ印を付けてください。)	
		ア　□
	控除対象配偶者である親権者の前年の収入が100万円以下であり、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が課税されていないため	
		イ　□	離婚、死別等により親権者が1名であるため	
		ウ　□
	親権者が2名存在するものの、事情(ドメスティックバイオレンス、養育放棄等)によりやむを得ず一方の親権者の課税証明書等を提出できないため	
	③	□　未成年後見人(　　)名分	
	④	□　高校生等の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)2名分	
	⑤	□　主たる生計維持者1名分	
	⑥	□　高校生等本人	
　　※　専攻科の場合、「親権者」とあるのは、「父母」と読み替えてください。
5　家計の急激な変動について
　	家計の急激な変動が生じた日　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	家計の急激な変動の理由	
	※　今回の申請は、家計の急激な変動により住民税所得割非課税相当に減収が見込まれることによる申請ですので、申請後、支給決定までの間に収入が増額となる等、状況に変更があった場合は、直ちに申し出てください。	

6　基準日現在の扶養状況の確認
(1)　基準日現在、申請者(親権者)に扶養されている者がいる場合は、次の□にレ印を記入し、当該申請者及び扶養されている者全員を次の表に記入してください。
　　　扶養されている者が高等学校等に在学している場合は、高等学校等の所在地及び名称も記入してください。
　□　私(申請者)と次の者は、健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。	
続柄
(注1)	フリガナ	生年月日	高等学校等の所在地	課程	
	氏名		高等学校等の名称		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　	　	年　　月　　日　	　	□高校生等(通信制、専攻科)
□高校生等(通信制及び専攻科以外)
□高校生等でない	
	　		国公
私立		
　注1　申請者(親権者)から見た被扶養者との続柄を記載してください。

(2)　基準日現在、申請者(親権者)以外の親権者に扶養されている者がいる場合は、当該親権者及び当該親権者に扶養されている者全員を次の表に記入してください。
続柄
(注2)	フリガナ	生年月日	続柄
(注2)	フリガナ	生年月日	
	氏名			氏名		
　	　	年　　月　　日　	　	　	　　　年　　月　　日	
	　			　		
　	　	年　　月　　日　	　	　	　　　年　　月　　日	
	　			　		
　	　	年　　月　　日　	　	　	　　　年　　月　　日	
	　			　		
　	　	年　　月　　日　	　	　	　　　年　　月　　日	
	　			　		
　	　	年　　月　　日　	　	　	　　　年　　月　　日	
	　			　		
　注2　申請者(親権者)以外の親権者から見た被扶養者との続柄を記載してください。

7　在学状況等に関する証明
　基準日に在学する学校の校長による証明を受けてください。
1　この申請に係る生徒は、基準日現在、本校に在学しています。
2　この申請に係る生徒に関する高等学校等在学期間は、この申請書に記載のとおりです。
3　本校は、高等学校等就学支援金の支給対象校です。
4　この申請に係る生徒は、高等学校等就学支援金(又は学び直し支援金)の支給を受ける資格を有する者です。
　以上、証明します。

　　　　　年　　　月　　　日
学校の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
校長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
8　給付金の振込先口座
振込先口座	
　	銀行
金庫
組合	　	本店
支店
出張所	預金種別　□普通　□当座	
口座番号	口座名義人フリガナ	金融機関コード※記入不要	
　	　	　	　	　	　	　	姓	名	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　振込先口座については、原則として申請者が開設する口座を記入してください。
　　　　　やむを得ず申請者以外の者が開設する口座を振込先とする場合は、委任状を添付してください。
　　　2　上記の情報を確認することができる振込先口座の通帳の写し等を添付してください。
＜振込先口座の通帳の写し等をこちらに貼り付けてください。＞
※　金融機関名、支店名、預金種別、口座番号及び口座名義人(フリガナ)が記載されているページの写し等を貼り付けてください。