第2号様式(第4条関係)
受給者番号	　	　	　	　	　	　	

不育症検査受検証明書

　下記の者については、先進医療として告示された不育症検査を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。
年　　　月　　　日　

医療機関の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　

　□　当医療機関は、保険適用となっている不育症に関する治療・検査について、保険診療で実施している。
　　　(該当することを確認の上、□にチェックをしてください。)
記

(ふりがな)
受検者氏名	(　　　　　　　　　　　　)	　生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)	
既往流死産回数	　　　　　　　　　回

※今回の流死産を含む(助成金の対象となるのは2回以上の場合に限られます。)。	
今回の妊娠における不妊治療の有無	　有(治療期間　　年　　箇月)　　・　　無　　・　　不明	
今回の妊娠における不育症治療の有無	　有(治療内容　　　　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
実施した先進医療の検査	　	
検査実施日	　　年　　月　　日	
検査結果
(次世代シーケンサーを用いた流死産毛・胎児組織染色体検査の場合)	所見なし(46，XX　46，XY)　・所見あり(内容：　　　　)　・　分析不可	
検査結果
(抗ネオセルフ　β2グリコプロテインⅠ複合体抗体検査の場合)	　陽性　　　・　　　陰性	
領収金額	〔今回の検査に要した費用の金額合計(先進医療部分に限る。)〕

検査費用　　　　領収金額　　　　　　　　　　　　円