第13号様式(第12条関係)
	
	公用令書発付番号	第　　　　　号		
	公用令書発付年月日	年　月　日		

実費弁償請求書

請求額　　　　　　　　　　　　　円

内訳　　別紙明細書のとおり

災害救助法施行規則第5条第1項の規定により、下記事実によつて、上記金額を請求します。

記

1　従事した業務

2　従事した期間

3　従事した場所

年　　月　　日

京都府知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　

氏名